Педиатрия

Важную роль в развитии язвенной болезни играют особые «ульцерогенные» штаммы H. pylori, обнаруживаемые у 90–100% больных в слизистой оболочке антрального отдела желудка. В пользу этиологической роли микроба свидетельствуют следующие данные: язва с большой частотой заживает при назначении антибиотиков; после курса лечения антимикробными средствами, элиминирующими H. pylori, рецидивы язвы встречаются значительно реже, чем при назначении антисекреторных препаратов; рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией. Другие экзогенные факторы, такие как алиментарный, нервно-психический, вредные привычки и др. при язвенной болезни носят неспецифический характер. Однако они в полной мере сохраняют свое значение, так как способны провоцировать возникновение и обострение данного заболевания. Этиологическая роль ульцерогенных лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные, глюкокортикоиды) в большинстве случаев кажущаяся и проявляется в ситуациях, когда имеет место латентно протекающая язвенная болезнь, первое обострение которой реализуется благодаря пермиссивному действию медикаментов.

Патогенез язвенной болезни

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между состоянием защитных (протективных) факторов, обеспечивающих целостность гастродуоденальной слизистой оболочки и агрессивных (повреждающих).

К защитным факторам относят: резистентность гастродуоденальной слизистой, которая обеспечивается защитным слизистым барьером, активной регенерацией, достаточным кровоснабжением; антродуоденальный кислотный тормоз.

Агрессивные факторы включают гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, обусловленную гиперплазией фундальной слизистой, гиперпродукцией гастрина, ваготонией, гиперреактивностью обкладочных клеток; травматизацию гастродуоденальной слизистой; гастродуоденальную дисмоторику, H. pylori.

До настоящего времени нет стройной, научно доказанной теории патогенеза язвенной болезни, но все же большинство гастроэнтерологов выделяют 2 ведущих фактора ульцерогенеза: кислотно-пептический и инфекционный, которые дружно сосуществуют, взаимно усиливая свое патогенное действие. Одна из наиболее удачных попыток объединения двух факторов патогенеза при разной локализации язв принадлежит G. Goodwin (1988) и называется «концепция дырявой крыши». По этой гипотезе большое значение при обеих локализациях язвы имеет H. pylori.

Однако необходимо подчеркнуть различия, присущие патогенезу двух форм язвенной болезни: язве тела желудка и язве луковицы двенадцатиперстной кишки. Так, при язве желудка H.pylori активирует комплемент и вызывает комплемент-зависимое воспаление, стимулирующее иммунокомпетентные клетки и лизосомальные ферменты, которые повреждают эпителиоциты и угнетают синтез гликопротеидов, тем самым снижая резистентность слизисто-бикарбонатного барьера, и усиливают обратную диффузию ионов водорода в толщу слизистой оболочки желудка, что способствует ее повреждению.

При этом тучными клетками высвобождаются биологически активные вещества, вызывающие микроциркуляторные расстройства, создающие очаги ишемии, в результате чего создаются благоприятные условия для прямого цитолитического действия H. pylori на слизистую желудка, а также для проникновения протеолитических ферментов внутрь слизистой оболочки желудка с последующим развитием в ней язвы.

По статистическим данным, возрастной показатель страдающих медиогастральными язвами на 10–15 лет выше, чем таковой у болеющих дуоденальными язвами. Кроме того, с возрастом происходит некоторое снижение регенераторной способности желудочного эпителия. Патогенез язвы двенадцатиперстной кишки представляется следующим образом. Прежде всего, ее возникновение предопределяется генетическими, наследственно-конституциональными предпосылками, среди которых первоочередная роль принадлежит чрезмерно развитому и гиперреактивному железистому аппарату желудка, который в избытке продуцирует соляную кислоту и пепсиноген. Под влиянием H. pylori увеличивается воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, обладающими рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторику выходного отдела желудка. Это вызывает усиленный «сброс» кислого желудочного содержимого в просвет двенадцатиперстной кишки и чрезмерное закисление ее просвета. Под влиянием систематического кислого «сброса» развивается нечто вроде компенсаторной метаплазии дуоденального эпителия, напоминающего по строению пилорический.

Это первая ступень «патологического каскада».

Вторая ступень – нарушение физиологического механизма отрицательной обратной связи, приводящее к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты.

Третья ступень – колонизация H. pylori метаплазированного эпителия луковицы двенадцатиперстной кишки (H. pylori не имеет тропности к дуоденальному эпителию), развитие дуоденита (бульбита), деструкция защитного слоя слизи, формирование язвы.