Педиатрия

Долгосрочный прогноз у пациентов с ПСГ затруднителен. Хотя у большинства в конечном счете происходит полное вос-становление, гипертония, рекуррентная или постоянная проте-инурия и хроническая почечная недостаточность развиваются с частотой от 10 до 20%.

lgA-нефропатия

В настоящее время IgA-нефропатия – наиболее часто рас-познаваемая форма хронического ГН. Составляет в США – 10%, в Европе – 20%, в Азии – 30% всех ГН. Встречается в любом возрасте, но пик заболеваемости отмечается в 20–30 лет. Соотношение пациентов мужского и женского пола равно 6:1.

Этиология.

IgA-нефропатия может быть первичной (врож-денной) и вторичной – возникнуть на фоне других заболеваний. Наиболее частыми причинами вторичных IgA-нефропатий являются цирроз печени, болезнь Крона, целиакия, псориаз, герпетиформная экзема, ВИЧ, гепатит, лептоспирозы, микозы, опухоли, системные аутоиммунные заболевания.

Патогенез.

Доказано, что IgA-нефропатия – следствие на-рушения структуры IgA и накопления его за счет повышения продукции и снижения выведения.

Макрогематурия у пациентов с IgA-нефропатией обычно провоцируется инфекционными болезнями дыхательного или желудочно-кишечного тракта и аллергией. Поэтому предполагается, что повышение продукции IgA вызвано воздействием внешнего антигена.

В лейкоцитах у пациентов с IgA-нефропатией определяется снижение Р, бета-галактозилтрансферазной активности, что ведет к снижению гликозидирования IgA,. В результате уменьшается печеночный клиренс IgA, (иммунные комплексы, содержащие низкогликозилированный IgA, не связываются ретикулоэндо- телиальной системой) и нарушается его секреция слизистыми, что приводит к накоплению IgA, в сыворотке. Это способствует формированию различных типов комплексов в сыворотке, например между IgA, и IgA,, IgA, и фибронектином (мезанги- альный аутоантиген), IgA, и IgG, а также IgA, с IgAr Однако наибольшую роль в патогенезе, вероятно, играют комплексы между IgA, и растворимым CD87.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов, содержащих IgA, пропорционален серьезности болезни. В мезангии, по всей видимости, IgA, закрепляется посредством CD71. Выраженная экспрессия CD71 -рецептора для IgA наблюдается в 98–100% клубочков при IgA-нефропатии, а при других типах первичного гломерулонефрита – только в 10% случаев. Имеется корреляция между экспрессией рецептора CD71 и степенью мезангиальной пролиферации.

Накопление комплексов с IgA, в мезангии ведет к апоптозу мезангиальных клеток, секреции различных провоспалитель- ных цитокинов, хемокинов (IL-1, IL-6) и факторов роста, которые стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток и миграцию воспалительных клеток в клубочек.

Гломерулярные иммунные депозиты у пациентов с IgA- нефропатией состоят, прежде всего, из аберрантно-гликозили- рованных полимерных форм подкласса IgA,. Депозиты IgG или IgM также присутствуют у большинства пациентов, но в меньших количествах; СЗ и конечные компоненты комплемента почти всегда присутствуют, в то время как наличие С1 и С4 нехарактерно. Это позволяет предположить, что lgA-зависимая активация комплемента по альтернативному пути может играть важную роль в патогенезе этой формы гломерулонефрита. По-скольку гипокомплементемия обычно при IgA-нефропатии не наблюдается, вероятно, активация комплемента происходит в почке, а не системно.

При болезни Шенлейн-Геноха имеет место аналогичный иммунопатологический механизм, только при этой патологии поражение не ограничивается капиллярами почечных клубочков.

Клиническая картина.

Как правило, заболевание протекает с клиникой нефритического синдрома. Наиболее характерным клиническим признаком IgA-нефропатии является эпизодическая макрогематурия, встречающаяся в 50–60% случаев этого заболевания. Микрогематурия и протеинурия разной степени выраженности определяются у 30–50% пациентов. Боли в пояснице появляются примерно в 1/3 всех случаев. Гипертен- зия, а также внепочечные проявления (болезнь Шенлейн – Геноха) – у 10%. Острая почечная недостаточность развивается примерно у 2% пациентов с IgA-нефропатией.

Наиболее частым клиническим вариантом течения заболе-вания является хронический нефритический синдром (N03), реже острый нефритический синдром (N00), рецидивирующая устойчивая гематурия (N02) и быстропрогрессирующий не-фритический синдром (N01).

Диагностика.

При лабораторном обследовании в сыворотке крови определяется увеличение концентрации IgA (в период обострения у 50% больных), наличие ЦИК, содержащих IgA, увеличение концентрации фрагментов СЗ (СЗЬ-D) – у 50–70% больных.

При гистологическом исследовании биоптата наиболее часто определяются фокальный (если вовлечены менее 50% клубочков) или диффузный (вовлечены 50% и более клубочков) мезангиопролиферативный ГН, реже мембранозно-пролифе- ративный ГН, диффузный серповидный ГН и очаговый и сег-ментарный гломерулосклероз.

Типичная находка при иммуногистохимическом исследовании – зернистые отложения IgA (IgG) и СЗ-мезангиальной локализации. Наличие в депозитах одновременно IgA, IgG и фибрина – плохой прогностический признак.