Педиатрия

4. 4-я степень (терминальная, асфиксия) – крайне тяжелое состояние, кожные покровы темно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия – брадикардией, наблюдается нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. В крови резко возрастает уровень рСО2 (до 100 мм рт. ст.) и снижается рО2 (до 40 мм рт. ст.). Смерть наступает вследствие асфиксии.

Дифференциальную диагностику стенозирующего ларин- штрахеита проводят с ларингоспазмом, острым эпиглоттитом, инородными телами дыхательных путей, персистирующим стридором, истинным (дифтерийным) крупом.

Клиническая картина.

Для СЛT характерны три ведущих симптома:

1. изменение голоса;

2. грубый «лающий» кашель;

3. стенотическое дыхание.

Причиной нарушения голосообразования является воспалительный процесс, затрагивающий голосовые складки. В зависимости от его выраженности возникают охриплость, осиплость и даже афония. Возможен парез голосовых связок. Грубый «лающий» кашель возникает в связи с тем, что выдыхаемый воздух во время кашля проходит через суженное под- складковое пространство. Стенотическое дыхание – ведущий симптом, обусловленный затруднением прохождения вдыхае-мого воздуха через суженный просвет гортани. Стенозирова- ние просвета гортани и трахеи наступает вследствие:

1. отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи;

2. рефлекторного спазма мышц гортани;

3. гиперсекреции желез слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Неотложная помощь при стенозирующем ларинготрахеите. Этиология заболевания не определяет характер течения стеноза, поэтому базисная терапия крупа должна быть ориентирована на локальный противовоспалительный эффект, а симптоматическая – на купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологических свойств мокроты. В связи с тем что заболевание чаще обусловлено вирусной этиологией, этиотропная терапия предусматривает использование противовирусных препаратов.

Лечение СЛТ со стенозом 1-й степени симптоматическое: отхаркивающие препараты и ингаляционная терапия, которая предусматривает включение соляно-щелочных ингаляций и введение р2-агонистов (спазмолитиков). Важным компонентом лечения, нормализующим функцию дыхания и обеспечивающим улучшение реологических свойств секрета, является санация ДП с помощью мукоактивных средств. Использование Р2-агонистов оправдано необходимостью воздействия на Р2-адренорецепторы, которые широко распространены в трахее и бронхах, на поверхности тучных клеток и эозинофи- лов. Препараты этой группы вызывают расслабление гладкой мускулатуры и препятствуют дегрануляции тучных клеток.

Спазмолитики назначают в среднем в течение 3–4 дней, после купирования синдрома крупа – еще на один день. Использование дозированных аэрозолей для ингаляций (обычно через спейсер) в терапии стеноза гортани имеет преимущество по сравнению с традиционным лечением, так как позволяет предупреждать формирование гиперчувствительности верхних ДП, дает возможность начать лечение на фоне высокой температуры, исключает опасность возникновения системных побочных эффектов, не требует специального оборудования отделений, не приводит к травмам, дает возможность быстро ввести препарат и точно его дозировать.

Явления стеноза гортани 2-й степени являются абсолютным показанием для госпитализации. В его терапию включают гормоны парентерально или местно с помощью дозированного ингалятора или небулайзера. Использование кортикостероидов патогенетически обосновано за счет оказываемого противовоспалительного эффекта, что способствует снижению проницаемости капилляров, уменьшению отека гортани и экссудации. Кроме того, доказано, что заболевание протекает более тяжело и склонно к рецидивированию у пациентов с недостаточностью глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Эффективно введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг, предни- золона – 2 мг/кг парентерально. В настоящее время в качестве базисной терапии, ориентированной на локальный противовоспалительный эффект, широко используется лечение дозированными ингаляционными кортикостероидами: флунизолид (ин- гакорт) в дозе 1 ингаляция (0,5 мг) 2 раза в день или будесонид – 50–200 мкг/сут в 2 приема и др. Применение аэрозольных ингаляторов оправдано с 4 лет из-за технических трудностей. Альтернативным препаратом у детей раннего возраста является бе- родуал (ипратропиума брамид и фенотерол) через небулайзер. Эффективны ингаляции адреналина (разведение с изотоническим раствором 1:7) в течение 3–5 мин через небулайзер.

В настоящее время использование антигистаминных препаратов считают неоправданным, так как они не влияют на спазм дыхательных путей, а лишь усиливают сгущение слизи и «высушивают» слизистую ДП. При отягощенном аллершанамнезе возможно использование пипольфена (в разовой дозе 1 мг/кг внутримышечно), обладающего седативным и антигипоксивным действием.