Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки

Существует, как минимум, четыре психобиологических отклонения при ПТСР:

•  Психобиологические эффекты

1) Чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме.

2) Чрезмерные возбуждения в ответ на сильный, но нейтральный стимул (утрата способности разграничивать стимулы).

•  Нейрогормональные эффекты

1) Повышение уровня катехоламинов (норадреналин).

2) Снижение уровня глюкокортикоидов.

3) Снижение серотонинергической активности.

4) Усилен опиоидный ответ на стимулы, напоминающие о травме.

•  Нейроанатомические эффекты

1) Уменьшение объёма гиппокампа.

2) Активация миндалевидного тела (принимающего участие в оценке эмоционального значения поступающих стимулов) и коры зрительной области правого полушария во время флэшбэков.

3) Снижение активности поля Брока во время флэшбэков (возможно данный факт объясняет, почему пациентам с ПТСР тяжело облекать свои переживания в слова).

4) Выраженная правополушарная асимметрия.

•  Уменьшение иммунологического ответа.

9.  Каковы факторы риска развития ПТСР?

•  Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генетические, биологические факторы и воздействия окружающей среды. Примером может послужить наличие психических расстройств, особенно алкоголизма, в семейном анамнезе; пережитое в детстве насилие; ранняя разлука с родителями; нищета родителей; низкий уровень образования и предшествующая травматизация сходным событием.

•  Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые.

•  Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьёзное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Грин (Green) предложил семь обобщённых категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»:

1) Угроза жизни и целостности тела.

2) Тяжёлый соматический вред или повреждение.

3) Получение немедленного вреда/повреждения.

4) Воздействие чего-то фантастического.

5) Быть свидетелем или знать о насилии, совершённом над любимым человеком.

6) Знать о нападении под воздействием вредоносного агента.

7) Стать причиной смерти или тяжёлого повреждения кого-либо.

•  Подотовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР.

•  Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с ответом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР является диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выраженные тревога и паника. Были обнаружены также копинг-стили, предсказывающие развитие ПТСР. Интуитивно мы можем догадываться о том, что у пациента, обладающего более успешными копинг-механизмами, такими, как действия по уменьшению влияния стрессора, вероятность развития ПТСР будет меньше.

•  Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенесших тяжёлую травму, непосредственно после неё развивается дистресс. ПТСР-подобные симптомы при этом столь часты, что их изолированное наличие не является надёжным предиктором развития ПТСР. Литературные данные относительно того, какие факторы являются надёжными предикторами развития ПТСР, противоречивы. Однако большая часть поведенческих и когнитивных процессов жертвы, возникающих после травмы, является адаптивной; при этом, чем выше способность пациента к усвоению и интеграции травмы в свой опыт, тем меньше вероятность развития ПТСР.

10.  Расскажите о роли памяти в развитии ПТСР.

Индивид, страдающий ПТСР, обычно не может создать полную, последовательную историю травмы, потому что:

• Слишком многое произошло слишком быстро, чтобы занести это в память.

• Имеет место диссоциативный феномен.

• Мозг по своей природе обладает врождёнными трудностями, связанными с интеграцией травмы в события прошлой жизни. Интенсивность обычных декларативных воспоминаний (сознательная осведомлённость в отношении прошлых событий) с течением времени затухает. Травматические воспоминания сохраняют свою интенсивность даже спустя многие годы, как если бы это событие случилось вчера. Таким образом, травма скорее кажется недавним переживанием, чем событием из прошлого.

• Напоминания или «триггеры» травмы могут провоцировать появление спектра навязчивых симптомов: флэшбэков, навязчивых мыслей и ночных кошмаров. Иногда триггер лишь отдалённо связан с травмой или символизирует её. По прошествии времени, у пациента, страдающего ПТСР, навязчивые явления могут быть активированы нейтральным стимулом.

• Когда существует более одной неразрешившейся травмы, активация одного воспоминания ПТСР может активировать другое. Это особенно актуально для пациентов, перенесших жёсткое обращение в детском возрасте (актуализируется ощущение детской беспомощности при ДТП).

11.  Каковы навязчивые и избегающие факторы отмечаются при ПТСР?

• У лиц с ПТСР часто отмечается повторное навязчивое переживание травматического события , вызванное причинением боли окружающим, себе самому или помещением себя в ситуации, в которой они могут повторно стать жертвой. Среди преступлений с применением насилия часто выявляются случаи жестокого обращения с детьми. Самодеструктивное поведение включает самопорезы, прижигания, суицидальные попытки или завершённые суициды и голодание. У жертв насилия выше вероятность подвергнуться ему снова; жертвы, перенёсшие физическое насилие в детстве имеют более высокую вероятность подвергнуться насилию со стороны партнёра по браку; среди жертв, пересёсших сексуальное насилие в детстве, выше риск проституции.

•  Избегание триггеров становится ключевой деятельностью индивида, который не делает ничего, напоминающего о травме и старается избегать связанных с травмой чувств. Но затем, с течением времени, пациент становится всё более, и более чувствительным к влияниям окружающей среды и вынужден избегать всё возрастающего количества событий. Побочным эффектом данного процесса является то, что больше времени тратится на обдумывание травмы и меньше времени затрачивается на размушления относительно текущей жизни.

• Более интенсивные эмоции, пережитые во время травмы, приводят к эмоциональному онемению . Выключаются все эмоции, как положительные, так и отрицательные. Это сопровождается социальной изоляцией и отдалеием от любимых людей, что ведёт к конфликтам и, в конечном счёте, к разрыву или прекращению взаимоотношений. В попытке справиться с эмоциональным онемением пациенты могут принимать алкоголь и лекартвенные средства, что само по себе может стать проблемой.

12.  Как искажается восприятие при ПТСР?

• Пациент с ПТСР пребывает в состоянии постоянного перевозбуждения вегетативной нервной системы. Как и при паническом расстройстве, мозг и тело посылают сообщение, в котором констатируется наличие опасности . Вследствие этого индивид реагирует чрезмерной настороженностью, обострённо испуганным ответом и ажитацией. Самый незначительный стимул может вызвать быстрое появление выраженных негативных эмоций. Основное убеждение жертвы гласит, что мир, как изначально безопасное место, разрушен. Жертвы ПТСР всегда эмоционально перегружены; в результате, они не могут использовать эмоции как сигналы и руководство во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринять.

• Обследование взрослых и детей показывают, что фантазия склонна разрушать барьеры, ограждающие от воспоминания о травме. Таким образом, систематически происходит устранение фантазии . В силу того, что фантазия необходима для планирования и учёта обстоятельств, жертва ПТСР испытывает выраженные затруднения, связанные с данными функциями в повседневной жизни. Это, в свою очередь, приводит к импульсивности и недостатку гибкости.

• Одним из наиболее частых защитных механизмов, особенно у детей, является обвинение в случившемся самого себя. Женщины часто обвиняют себя в произошедшем изнасиловании. Ощущение беспомощности замещается чувством вины. Лучше ощущать себя ответственным и держащим ситуацию под контролем (даже ошибочно), чем беспомощным. При тяжёлых травмах обчно ощущается чувство уязвимости и унижения. Самооценка жертвы падает, и она начинает чувствовать себя дефектной и/или неадекватной во всех аспектах жизни. Это вызывает чувство глубокого стыда, которое, будучи достаточно выраженным, может отделяться от сознания.

13.  В чём заключается психологический эффект психической травмы?

Как и все, жертвы травмы разрабатывают собственную теорию относительно себя, мира и своих взаимоотношений с миром. В пределах созданной ими реальности они строго придерживаются своих установок. Данные установки обычно включают:

• Веру в свою личную неуязвимость.

• Восприятие мира как содержательного и понятногог.

• Видение самого себя в позитивном свете.

Когда же личность переживает тяжёлую травму, данные неосознанные установки изменяются. Если травма не может быть интегрирована в предшествующий опыт, индивид испытывает сильную тревогу. Синдром стрессового ответа в значительной степени может быть вызван разрушением основных предположений (установок) относительно себя и окружающего мира.

14.  Опишите основные принципы лечения ПТСР.

Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно-поведенческая и др. Кроме того, с целью усиления психотерапии и редукции симптомов применяются лекарственные средства.

Цели психотерапии включают:

• Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.

• Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чувству беспомощности, переживаемому при травме).

• Заставить вновь работатьразрушенные установки.

15.  Каким образом проводится лечение ПТСР?

Лечение ПТСР (Посттравматическое стрессовое расстройство) включает в себя такие этапы:

• Исследование мыслей и чувств о психотравмирующем событии;

• Изменение чувств вины, самобичевания и недоверия;

• Обучение методам, как справляться и управлять, контролировать навязчивые, нежелательные воспоминания;

• Решение проблем, которые ПТСР спровоцировала в жизни и взаимоотношениях.

Методы лечения ПТСР:

• Сфокусированная на психологической травме когнитивно-поведенческая психотерапия

Когнитивно-поведенческая психотерапия при ПТСР и психотравмирующих событиях состоит в том, чтобы осторожно и постепенно подвергать человека его собственным мыслям, чувствам и погружать его в ситуации, которые напоминают ему о травмирующем событии. Также, когнитивно-поведенческая психотерапия сосредотачивается на выявлении и осознании мыслей о травмирующем событии, особенно если эти мысли искажены и / или иррациональны, и замену этих мыслей на более адаптивные.

• Семейная психотерапия

Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство влияет как на человека, который страдает, так и на его близких, то семейная психотерапия оказывает сильный эффект. Семейная психотерапия поможет вашим близким более ясно понимать через что вам приходится проходить. Также семейная психотерапия может помочь всем членам семьи лучше общаться и взаимодействовать, невзирая на проблемы во взаимоотношениях, которые были вызваны ПТСР.

• Разработана авторская интегративная программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа (Бундало Н.Л., 2009).

Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом – выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность – улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.

В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния «Взрослый» получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя «личность в целом» в 78,4±3,6 %).

Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.

• Лечение методом Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ, англ. EMDR)

ДПДГ – объединение элементов когнитивно-поведенческой психотерапии с движениями глаз или другими формами ритмичных, лево-правосторонних стимулов, например: сжимание кистей рук или звуки. Предполагается, что движения глаз и другие двусторонние формы стимулирования как бы «размораживают», восстанавливают работу системы обработки информации в мозгу, которая была прервана во время сильного стресса.

Основными принципами психотерапии ПТСР являются: обязательность психотерапевтического вмешательства; максимально раннее начало после психотравмы в целях предотвращения развития и хронизации ПТСР; комплексное длительное лечение в сочетании с фармакотерапии и комплементарной терапией.

16.  Какие препараты используются при лечении ПТСР?

Начинать лечение посттравматического стрессового расстройства надо как можно раньше и осуществлять его комплексно и длительно.

Медикаментозное лечение:

• Антидепрессанты, такие как Прозак или Золофт, являются наиболее часто используемыми медикаментами при ПТСР. Хотя антидепрессанты могут помочь вам чувствовать себя менее грустными, уменьшить беспокойство они не лечат причины ПТСР. Чаще всего назначаются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт, Золокс), пароксетин (Сероксат, Паксил), циталопрам (Ципрамил, Ципралекс). Доза подбирается индивидуально.

• Бета-адреноблокаторы для купирования приступов тревоги и паники. Применяют обычно метопролол (25–50 мг) или атенолол (20–30 мг).

• Седативные препараты (экстракт валерианы по 1–2 таблетки 3 раза в день, корвалол, настойка валерианы, пустырника, корня пиона – по 20–30 капель 2–4 раза в день 3–4 недели, Фитосед, Новопасид).

В целом психофармакотерапия должна носить дифференцированный характер и учитывать клинические типы ПТСР:

• При тревожном типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением транквилизаторов и бета-адреноблокаторов, а также мягких нейролептиков с седативным и противотревожным действием (тиоридазин, сонапакс).

• При астеническом типе ПТСР к базисной терапии антидепрессантами со стимулирующим действием присоединяются церебропротекторы, при наличии показаний – снотворные препараты.

• При дисфорическом типе ПТСР базисная терапия дополняется назначением нормотимиков (карбамазепин, депакин, ламотриджин) и/или нейролептиков (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).

• При соматоформном (ипохондрическом) типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением нейролептиков в малых дозах (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).

• При диссоциативном типе ПТСР к базисной терапии присоединяются мягкие нейролептики (эглонил, ридазин), бета-адреноблокаторы и транквилизаторы (альпрозалам, клоназепам).

Дополнительно используется п сихокоррекционное лечение, которое проводится на фоне приема лекарственных препаратов. Как правило, основывается на методах прогрессивного мышечного расслабления.

Высокую эффективность показывает работа пострадавших с посттравматическим стрессовым расстройством в группах само– и взаимопомощи. К основным психокоррекционным методам, используемых у пациентов с ПТСР, относятся:

• поддержка адаптивных навыков Я;

• формирование позитивного отношения к симптому;

• уменьшение избегания;

• изменение атрибуции смысла;

• формирование чувства «контроля над психотравмой».

Профилактика ПТСР у лиц, переживших экстремальные события, должна носить 1) комплексный характер; 2) базироваться на мультидисциплинарном подходе; 3) включать в себя медицинские, психологические и социальные мероприятия.