Симптомы и синдромы в терапии и хирургии

Язвы пилорического канала.

Клиническая картина

Боль – преобладающий симптом у 75 % больных. Боли возникают через 1,5–3 ч после приема пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью (ночные). Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области. Прием пищи улучшает состояние. Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение болей). Неопределенные диспепсические жалобы – отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи – в 40–70 %. Частые запоры. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Астеновегетативный синдром. Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются несколько недель. Существует сезонность заболевания (весной и осенью).

Лабораторные исследования

Анализ периферической крови при неосложненном течении неизменный. Анализ кала на скрытую кровь – реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить одним из косвенных признаков обострения процесса. Уровень сывороточного гастрина следует определять у пациентов с рецидивирующими язвами, при неудаче консервативного лечения и при подозрении на наличие эндокринных нарушений (например, на синдром Золлингера – Эллисона). Нормальный уровень сывороточного гастрина – менее 200 пг/мл.

Специальные исследования

Эндоскопическое исследование – самый надежный метод диагностики язвенной болезни; показано пациентам с типичной клинической картиной, когда при рентгеноскопии не обнаружена язва двенадцатиперстной кишки (точность более 95 %); позволяет обнаружить картину гастрита типа В, часто сопровождающего данный тип язвы.

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНАЯ)

Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации – маточные трубы (98 %), реже – яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость.

Классификация

1.  Абдоминальная (брюшная) беременность. Может быть первичной и вторичной. Первичная брюшная беременность (возникает редко) – имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах. Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов.

2.  Трубная беременность.

3.  Яичниковая беременность.

4.  Другие формы внематочной беременности.

Клиника разрыва трубы

1. Внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку.

2. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания. Падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щеткина – Блюмберга слабо положителен. Перкуторно – признаки свободной жидкости в брюшной полости.

3. Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем обычно (плавающая матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

Трубный аборт

Приступообразные боли внизу живота, кровянистые выделения, кратковременные обморочные состояния. Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки.

При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба

слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

Методы исследования

УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяют плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности.

САЛЬПИНГИТ

Воспаление маточных труб. Чаще всего сопровождается одновременным воспалением яичников. Вызывается разнообразной микрофлорой (стафило-и стрептококки, эшерихии, гонококки, микобактерии туберкулеза и др.).

Симптомы, течение

Заболевание протекает в острой, подострой и хронической форме (при генитальном туберкулезе имеет хроническое течение). Острая стадия характеризуется высокой температурой, болью в животе и поясничной области, явлениями раздражения брюшины. В хронической стадии выражен болевой синдром с образованием мешотчатых воспалительных образований (сактосальпинкс). Дифференциальную диагностику проводят с субсерозной миомой матки, опухолями яичника (киста, «истома), внематочной беременностью.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Кровоизлияние в яичник, сопровождающееся его разрывом и кровотечением в брюшную полость. Возникает вследствие патологических изменений сосудов (варикозное расширение, склероз) на фоне предшествующего воспалительного процесса. Чаще всего наступает в момент овуляции или в стадии васкуляризации желтого тела (середина и вторая фаза цикла). Провоцирующую роль играют травма, поднятие тяжести, бурное половое сношение.

Симптомы, течение

Складываются из симптомов внутреннего кровотечения и болевого синдрома (острый живот). Диагностика представляет значительные трудности, так как сходные явления наблюдаются при нарушенной внематочной беременности.

ГИДРОНЕФРОЗ

Развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициапьной ткани почек и атрофией ее паренхимы. Гидронефроз правой или левой почки встречается одинаково часто, двусторонний – лишь в 5–9 % случаев этого заболевания.

Симптомы

Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, бедро или промежность. Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем и ночью независимо от того, на каком боку спит больной.

БЛУЖДАЮЩАЯ ПОЧКА

Ненормально подвижная или смещенная с обычного места (например, опущенная почка или нефроптоз). Может вызывать боли, тошноту, кишечные расстройства. Причины: расслабление поддерживающего аппарата почки вследствие исхудания, ушибов, слабости брюшного пресса.

СИМПТОМ ГИПЕРТЕНЗИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ (АГ)

Повышение давления крови от устья аорты до артериол включительно. Существует первичная артериальная гипертензия (АГ) и вторичные АГ.

Первичной АГ называют сложившееся заболевание, называемое эссенциапьной гипертензией, или гипертонической болезнью.

Вторичные (симптоматические) АГ. Их возникновение связано с повреждением органов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на уровень АД. Повышение АД является одним из симптомов заболевания этих органов или систем. В зависимости от вовлеченности в процесс повышения АД того или иного органа вторичные АГ классифицируют следующим образом:

1) почечные:

а) паренхиматозные;

б) рено-васкулярные;

2) эндокринные;

3) гемодинамические (кардио-васкулярные, механические);

4) нейрогенные (очаговые);

5) остальные.

К группе почечных паренхиматозных АГ относятся АГ при острых и хронических гломерулонефритах и пиелонефритах, поликистозе почек, врожденном или приобретенном обструктивном гидронефрозе, аномалиях почек, диабетическом гломерулосклерозе, волчаночном нефрите, почке при лучевой болезни и т. д.

Эндокринные АГ (около 2 % всех АГ) обусловлены феохромоцитомой и другими хромаффинными опухолями (параганглиомы), первичным альдостеронизмом (синдром Кона), болезнью и синдромом Иценко – Кушинга, акромегалией и др.

Гемодинамические, или кардиоваскулярные, АГ возникают в результате изменений гемодинамики, в основном за счет механических факторов.

Нейрогенные АГ (около 0,5 % всех АГ) возникают при очаговых повреждениях и заболеваниях головного и спинного мозга (опухолях, энцефалите, бульбарном полиомиелите, квадриплегии – гипертензивные кризы), при возбуждении сосудодвигательного центра продолговатого мозга, вызванном гиперкапнией и дыхательным ацидозом.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ГБ)

Составляет до 90 % всех случаев хронического повышения АД. В настоящее время в экономически развитых странах около 18–20 % взрослых людей страдают ГБ, т. е. имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и выше.

Этиология

Причины формирования ГБ с достоверностью не установлены, для формирования ГБ необходимо сочетание наследственной предрасположенности к заболеванию с неблагоприятными воздействиями на человека внешних факторов.

Симптомы, течение

Заболевание редко начинается у лиц моложе 30 лет и старше 60 лет. Различают медленно прогрессирующее (доброкачественное) и быстро прогрессирующее (злокачественное) течение заболевания. При медленном развитии заболевание проходит 3 стадии по классификации ГБ, принятой ВОЗ.

Стадия I (легкая) характеризуется сравнительно небольшими подъемами АД в пределах 160–179 (180) мм рт. ст. систолического, 95 – 104 (105) мм рт. ст. – диастолического. Уровень АД неустойчив, во время отдыха больного оно постепенно нормализуется, но заболевание уже фиксировано, повышение АД неизбежно возвращается. Часть больных не испытывает никаких расстройств состояния здоровья. Других беспокоят головные боли, шум в голове, нарушения сна, снижение умственной работоспособности. Изредка возникают несистемные головокружения, носовые кровотечения.

Стадия II (средняя) отличается от предыдущей более высоким и устойчивым уровнем АД, которое в покое находится в пределах 180–200 мм рт. ст. систолическое и 105–114 мм рт. ст. диастолическое. Больные часто предъявляют жалобы на головные боли, головокружения, боли в области сердца, нередко стенокардического характера. Для этой стадии более типичны гипертензивные кризы. Выявляются признаки поражения органовмишеней: гипертрофия левого желудочка (иногда только межжелудочковой перегородки), ослабление I тона у верхушки сердца, акцент II тона на аорте, у части больных – на ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии. Со стороны ЦНС отмечаются разнообразные проявления сосудистой недостаточности; транзиторные ишемии мозга, возможны мозговые инсульты.

Стадия III (тяжелая) характеризуется более частым возникновением сосудистых катастроф, что зависит от значительного и стабильного повышения АД и прогрессирования артериолосклероза и атеросклероза более крупных сосудов. АД достигает 200–230 мм рт. ст. систолическое, 115–129 мм рт. ст. диастолическое. Спонтанной нормализации АД не бывает.

Клиническая картина определяется поражением сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, аритмии), мозга (ишемические и геморрагические инфаркты, энцефалопатия), глазного дна (ангиоретинопатия II, III типов), почек (понижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации). У некоторых больных с III стадией ГБ, несмотря на значительное и устойчивое повышение АД, в течение многих лет не возникают тяжелые сосудистые осложнения.

Злокачественная форма ГБ – быстро прогрессирующее заболевание с повышением АД до очень высоких уровней, что приводит к развитию энцефалопатии, нарушению зрения, отеку легких и острой почечной недостаточности. В настоящее время злокачественно текущая ГБ встречается крайне редко, значительно чаще отмечается злокачественный финал вторичных АГ (реноваскулярной, пиелонефритической и др.).

СИМПТОМ ГИПОТЕНЗИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ

Характеризуется систолическим давлением ниже 100 мм рт. ст., диастолическим давлением – ниже 60 мм рт. ст.

Различают первичную и вторичную артериальные гипотензии. Первичная, или эссенциальная, гипотензия проявляется в 2 вариантах:

1) как конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и АД, не выходящая за физиологические пределы («физиологическая гипотензия»);

2) как хроническое заболевание с типичной симптоматикой: слабость, головокружение, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость, вялость, склонность к ортостатическим реакциям, обморокам, укачиванию, повышенная термо-и барочувствительность («нейроциркупяторная астения»).

Вторичная артериальная гипотензия наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, болезни Аддисона, язвенной болезни, микседеме, анемии, гипогликемии, остром и хроническом гепатите, циррозе печени, при действии лекарственных препаратов и т. д.

СИМПТОМ ДИАРЕИ (ПОНОС)

Диарея определяется как выделение более 200 г/сутки каловых масс при низком содержании растительных волокон в пище (западная диета); термин «диарея» также употребляется для обозначения разжиженного или водянистого кала. Различают следующие виды диарей.

1.  Осмотическая диарея . Невсосавшиеся растворенные вещества повышают онкотическое внутрикишечное давление, вызывая секрецию воды в просвет кишки; обычно этот процесс прекращается при голодании, осмотический промежуток для жидкости в просвете толстой кишки выше 40 (см. ниже). Причины этого: недостаточность дисахаридаз (например, лактазы); недостаточность функции поджелудочной железы, кишечный дисбактериоз, избыточный прием слабительных, в том числе лактулозы или сорбитола; целиакия, спру и синдром короткой кишки. Лактазная недостаточность может быть первичной (чаще у негров и выходцев из Азии в возрасте старше 20 лет) или вторичной (вирусный, бактериальный, протозойный гастроэнтериты, разные виды спру, Квашиоркор).

2.  Секреторная диарея . Активная секреция ионов вызывает облигатную потерю воды, кал обычно водянистый, понос часто профузный, голодание не дает эффекта; концентрация Na+, K+ в кале увеличивается по мере снижения осмотического промежутка ниже 40. Причины: вирусная инфекция (ротавирусы, Норфолк), бактериальная инфекция (холера, энтеротоксигенная Е. со/г, Staph. aureus), простейшие (Giardia, Isospora, Cryptosporidid), СПИД-ассоциированные инфекции (включая микотическую инфекцию), некоторые лекарственные средства (теофиллин, колхицин, простагландины, диуретики), синдром Золлингера – Эллисона (повышенная продукция гастрина); опухоли, продуцирующие вазоактивные кишечные пептиды, раковые опухоли (гистамин и серотонин), медуллярная карцинома щитовидной железы (простагландины и кальцитонин), тучноклеточный лейкоз, базофилоклеточный лейкоз, дистальная ворсинчатая аденома толстой кишки (прямая секреция богатой электролитами, особенно калием, жидкости), колит и диарея при холере (недостаточность всасывания солей желчных кислот в подвздошной кишке).