Старение. Профессиональный врачебный подход

   Длительный прием индукторов метаболизма может вызвать ускорение биотрансформации фоли евой и аскорбиновой кислот, витаминов В6 и D, приводя к развитию макроцитоза, мегалобластической анемии, гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста. С возрастом снижается интенсивность не только системного, но и пресистемного метаболизма: при этом наблюдается повышение биодоступности лекарства с высоким эффектом «первичного прохождения», обусловленное снижением метаболизма при первом пассаже, т. е. того процесса, во время которого препарат после приема внутрь метаболизируется в печени, еще не достигнув системного кровообращения. Поэтому при лечении пожилых больных назначать дозу препарата необходимо с учетом этой элиминации, происходящей до поступления лекарства в системный кровоток. Высокой интенсивностью метаболизма первого пассажа обладают такие препараты, как лабеталол, пропранолол, лидокаин, нитраты. Снижение обезвреживающей функции печени в пожилом возрасте способствует накопле нию в организме введенных препаратов и продуктов их метаболизма. Все это облегчает возникновение лекарственной интоксикации у людей пожилого возраста.

   Изменяется выведение препаратов вследствие уменьшения почечного кровотока, массы почек и числа функционирующих клубочков. С возрастом наблюдаются атрофия почечной паренхимы кортикального слоя, уменьшение числа активных нефронов (к 65 годам их число снижается на 30 %), компенсаторная гипертрофия медуллярного слоя и сосудистые нарушения вследствие атеросклероза почечных артерий. В результате нарушается функциональная способность почек: снижается скорость клубочковой фильтрации, замедляется почечный кровоток, увеличивается фильтрационная фракция, уменьшается канальцевая секреция и повышается реабсорбция. В результате снижается почечный клиренс лекарств, экскретирующихся в неизмененном виде. Расчет поддерживающей дозы с учетом возраста может быть произведен по следующей формуле:

   Лица старших возрастов нуждаются в меньшем количестве лекарств, в связи со снижением массы тела и угрозы кумуляции. При назначении трудно расщепляющихся или медленно выделяющихся препаратов врачу необходимо быть особенно осторожным. В пожилом и старческом возрасте наблюдается учащение потенцирующего действия и побочных эффектов лекарств. Предельно внимательным должен быть врач при назначении препаратов, способных вызывать нарушения водно-электролитного баланса (ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа, кортикостероиды, сердечные гликозиды, диуретические средства, слабительные).

   Чрезмерно энергичное снижение артериального давления (даже до «нормальных» цифр) часто не менее опасно, чем длительно существующая артериальная гипертензия. Под влиянием различных лекарств доселе скрыто протекавшие заболевания могут стать манифестными (известны «стероидный туберкулез», развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы после приема анаболических горм онов и резкое обострение глаукомы под влиянием атропина и т. д.).

   Здесь же следует напомнить и о том, что лечение у пожилых больных рекомендуется прекращать плавно, либо путем постепенного снижения доз, либо путем урежения числа приемов препарата. По-прежнему сохраняют свое значение принципы рациональной фармакотерапии по Д.Р. Лоуренсу, в соответствии с которыми прежде чем назначить пожилому больному какое либо лекарство, врач должен задать себе следующие вопросы:

   ● Есть ли необходимость вмешиваться в течение болезни назначением лекарственных средств?

   ● Какого изменения состояния пациента врач надеется достигнуть?

   ● Возможно ли достичь желаемого результата при помощи планируемого к назначению лекарственного препарата?

   ● Каковы побочные эффекты данного лекарственного препарата и могут ли они повредить больному?

   ● Превосходит ли возможность предполагаемого улучшения вероятность ущерба и опасность возникновения побочного действия лекарственного средства?

   ● Какой должна быть схема медикаментозного лечения (лекарственные формы, оптимальные дозы, интервалы между введениями) в зависимости от функционального состояния организма (почек и печени)?

   ● Возможно и целесообразно ли применение данного препарата в сочетании с ранее назначенными лекарственными и нелекарственными формами?

   Взаимодействие лекарств в организме

   Влияние лекарственных препаратов на организм имеет существенные особенности в старческом возрасте. При ухудшении условий доставки лекарств тканям число специфических рецепторов уменьшается, но их чувствительность к лекарственным воздействиям увеличивается и извращается.