Старение. Профессиональный врачебный подход

   Аллергические реакции, часто возникающие на фоне приема антимикробных препаратов (производные ампициллина, сульфонамиды), редко вызывают терапевтические проблемы у пожилых. Однако аллергические проявления могут вызвать диагностические сложности в таких случаях проявления основного заболевания, как повышение температуры (лекарственная лихорадка). Тяжелые последствия могут быть вызваны и быстрым прекращением приема некоторых препаратов (бензодиазепины, β-блокаторы) у пожилых. Возобновление приема препарата является мощным диагностическим средством при подозрении на побочное действие.

   Однако в результате таких экспериментов могут произойти тяжелые и даже фатальные реакции, поэтому возобновление приема препарата по этическим причинам следует оставить экспертам.

   Гериатрическая практика часто осложняется неспецифической симптоматологией заболеваний в пожилом возрасте. Пациент или его семья такие симптомы, как усталость, потеря веса, легкомысленность, недержание мочи, спутанность сознания нередко связывают с возрастными изменениями. Однако все эти симптомы могут быть медикаментозно индуцированными.

   Другим фактором, осложняющим гериатрическую практику, является недостаток внимания прогрессированию симптоматики родственниками и лечащим врачом таких явлений, как депрессия, деменция и паркинсонизм, возникновение и усиление которых также нередко является результатом приема лекарств. Пожилой и старческий возраст характеризует высокая степень риска развития побочных реакций в результате лекарственной терапии и приводит к развитию различных синдромов. У лиц старше 60 лет в 1,5 раза, в возрасте 70– 79 лет – в 7 раз выше, чем у лиц 20–29 лет.

   К настоящему времени сформулированы прогностические критерии лекарственной резистентности – критерии возможной нечувствительности или недостаточной чувствительности пациента к планируемой фармакотерапии. Выделяют следующие критерии лекарственной резистентности:

   ● эпидемиологические (демографические – географические, половые, возрастные; контакт с больными, страдающими контагиозными инфекционными заболеваниями и др.);

   ● социальные (например, в случае проведения противотуберкулезной химиотерапии контакт с больными, освободившимися из мест заключения, с лицами без определенного места жительства, с алкогольной и наркотической зависимостью; характер профессии и трудовой деятельности, характер питания и жилищные условия и др.);

   ● анамнестические (чувствительность к антибиотикам и др.);

   ● клинические критерии (разные формы заболевания);

   ● клинико-диагностические (данные лабораторных, в том числе микробиологических, а также рентгенологических, ультразвуковых и других методов исследования);

   ● фармакокинетические;

   ● фармакогенетические.

   Здесь же следует упомянуть о так называемом принципе максимальной достаточности (при проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях). Согласно данному принципу, в случае если в арсенале врача имеется антибиотик, достаточный по спектру для лечения заболевания у больного, то никакой другой препарат более широкого спектра или комбинация препаратов не только не имеют преимуществ, но, более того, потенциально вредны для больного. Соблюдение принципа максимальной достаточности важно с точки зрения предотвращения развития устойчивости патогенных микроорганизмов.

   Многообразие клинических синдромов не всегда связывается врачом с ранее назначенной лекарственной терапией, хотя некоторые из них несомненно являются ятрогенными. Ниже перечислены наиболее распространенные синдромы, которые в одних случаях могут иметь естественное происхождение, т. е. быть обусловлены тем или иным заболеванием, а в других – быть ятрогенными:

   ● психогенный – депрессия, эйфория, потеря ориентации;

   ● гемодинамический – артериальная гипо– или гипертензия и тесно связанный с ним аритмический синдром;

   ● бронхоспастический;

   ● нефротоксический;

   ● гепатотоксический;

   ● панкреатотоксический;

   ● гематотоксический;

   ● ототоксический;

   ● окулотоксический;

   ● дерматотоксический;

   ● общетоксический.

   Наилучший способ лечения больног о, у которого подозревается развитие побочных реакций на медикаменты, это прекращение приема препарата или снижение дозы, в зависимости от клинической ситуации. В некоторых случаях у больного наступает улучшение уже при снижении дозы. Может быть оправданным назначение другого препарата для борьбы с побочными действиями первого, например, препараты калия для борьбы с гипокалиемией, вызванной диуретиками, или антихолинергические средства при медикаментозно индуцированном паркинсонизме.

   Широко применяются антихолинергические препараты для устранения дискинезий, вызванных приемами нейролептиков, но в данном случае более оправдано эти явления оставить под наблюдением, так как дальнейшее усугубление симптоматики встречается довольно редко. Незначительные жалобы, вызванные побочными действиями, такие как сухость во рту или легкое дрожание при лечении трициклическими антидепрессантами, обычно не являются поводом к прекращению терапии и с ними легко «ужиться» при убеждении пациента.