Старение. Профессиональный врачебный подход

   Примерами могут служить трансформация болевой формы ИБС в безболевую при многолетнем лечении антиангинальными средствами или исчезновение приступов стенокардии и нормализация цифр артериального давления у больных с АГ после имплантации им электрокардиостимулятора.

   Именно полиморбидность, вынуждающая больного наблюдаться одновременно у врачей нескольких специальностей, является причиной полифармакотерапии как сложившейся практики, так как каждый из наблюдающих больного специалистов согласно стандартам либо установившейся практике обязан выполнить целевые назначения. Наш многолетний опыт клинико-экспертной оценки качества оказания лечебно-диагностической помощи показы вает, что в большинстве случаев принцип, которым руководствуется лечащий врач, назначая больному одновременно несколько лекарственных препаратов, отражает благие намеренения вылечить сразу все имеющиеся у больного болезни (желательно «побыстрее»), а заодно предотвратить все возможные осложнения (желательно «понадежнее»).

   Движимый этими благими устремлениями врач назначает известные ему препараты по привычным схемам (бывает и так – «от давления», «от запоров» «от слабости», «от головы», даже «ото сна»(?!) и т. д.), одновременно механически, а значит, бездумно, выполняя в общем-то правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих, как уже указывалось выше, обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю.

   В качестве примера приводим факт одновременного назначения инвалиду Великой Отечественной войны (как понимает читатель, речь идет о лекарственном обеспечении по системе ДЛО) 27 различных лекарственных препаратов в количестве более 50 таблеток в день, причем больной не только настаивал на их получении, но и все принимал! Больной страдал двенадцатью заболеваниями и наблюдался восемью специалистами (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог, уролог, окулист и оториноляринголог), каждый из которых назначал «свое» лече ние, даже не пытаясь как-то соотнести его с назначениями других специалистов. Тревогу поднял, естественно, терапевт. Поверьте, громадного труда стоило убедить больного отказаться от приема огромного количества лекарств, основным аргументом было убеждение его в том, что «…необходимо пожалеть печень».

   Проблема полифармакотерапии возникла не сегодня. Будучи заведующим кафедрой фармакологии Императорской Военно-медицинской академии в 1890–1896 годах, И.П. Павлов писал: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!» Примечательно, что предложенная И.П. Павловым в тот же период микстура, названная впоследствии его именем, содержала всего два препарата (натрия бромид и кофеин), действующих разнонаправленно на функциональное состояние центральной нервной системы.

   Другой Нобелевский лауреат, немецкий врач, бактериолог и биохимик П. Эрлих мечтал о создании лекарства, которое бы одно, подобно «волшебной пуле», убивало все болезни в организме, не причиняя последнему ни малейшего вреда. Таким образом, по мнению И.П. Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трех и более препаратов, а по мнению П. Эрлиха – более одного.

   Причин полифармакотерапии, как объективных, так и субъективных, несколько. Первой объективной причиной является, как мы уже упомянули выше, старческая полиморбидность («избыточность патологии»). Второй объективной причиной в гериатрии являются отсутствие, ослабление или инвертированность ожидаемого конечного эффекта лекарственного препарата в силу изменения лекарственного метаболизма в увядающем организме с естественно развивающимися изменениями – ослаблением метаболических процессов в печени и тканях (в том числе активности семейства цитохрома Р450), уменьшением объема циркулирующей крови, снижением почечного клиренса и т. д.

   Получая недостаточный или извращенный эффект от назначенных лекарств, врач изменяет лечение чаще всего в сторону увеличения количества таблеток или замены препарата на «более сильный». Результатом является развитие ятрогенной патологии, именовавшейся ранее «лекарственной болезнью».

   Сейчас такого термина старательно избегают, говорят о «нежелательных» или «побочных» эффектах лекарственных препаратов, скрывая за новомодными терминами неумение или нежелание видеть системность действия активного вещества на целостный человеческий организм. Внимательный анализ постепенного развития заболеваний при их множественности у пожилых позволяет выделить синдромы, характеризующие системные эффекты лекарственных препаратов в организме старого человека – психогенный, кардиогенный, пульмогенный, дигестивный, энтерогенный, гепатогенный, отогенный и т. д.