Старение. Профессиональный врачебный подход

   Огромная загрузка лабораторий и служб технической диагностики обусловлена утвержденными стандартами и диагностическими схемами, далеко не всегда учитывающими материально-технические и экономические возможности данного ЛПУ. Диагностическая составляющая стоимости лечебно-диагностического процесса неуклонно возрастает, финансовых потребностей современного здравоохранения не выдерживает экономика даже высокоразвитых стран. С другой стороны, любой врач легко докажет, что назначенное им «дополнительное» диагностическое о бследование было крайне необходимо, как имеющее целевое назначение, и, в принципе, по-своему будет прав. Каждый врач может привести не один пример обнаружения тяжелого или прогностически неблагоприятного заболевания при проведении диагностической манипуляции, выполненной «на всякий случай», каждый из нас является сторонником раннего и постоянно проводимого онкопоиска.

   Современные диагностические системы практически безопасны для здоровья, манипуляции, используемые при их проведении, легко переносимы, так что понятия «польза – вред» становятся все более условными. По-видимому, говоря о современных аспектах «диагностической полипрагмазии», нужно иметь в виду обоснование «цель – стоимость». Мы преднамеренно употребляем понятие «цель», подменяемое в некоторых руководствах по фармакоэкономике термином «целесообразность». Экономическая «целесообразность» в умах некоторых не готовых к ключевым ролям политиков-экономистов легко заменяет этическое в нашем случае понятие «ц ель». Так, согласно мнению некоторых из них, государственное обеспечение лечебно-диагностического процесса нецелесообразно и т. п. Целью является как можно более раннее обнаружение хронического заболевания. Таким образом, сам собой напрашивается вывод о необходимости проведения кратного в течение всей жизни человека подробного медицинского обследования, т. е. диспансеризации, подразумевающей обязательность получения результатов с помощью лабораторных, эндоскопических и лучевых технологий. Основываясь на московском опыте, считаем, что такой вариант развития здравоохранения вполне возможен.

   Мы полагаем, что в целях предупреждения необоснованной диагностической и лечебной полипрагмазии у лиц старших возрастных групп лечащему врачу необходимо придерживаться следующих принципиальных положений:

   ● риск обследования должен быть меньше риска неустановленной болезни;

   ● дообследование необходимо назначать прежде всего д ля подтверждения, но не для отклонения предварительного диагноза, который должен быть обоснован;

   ● отсутствие прямых показаний к назначению препарата есть противопоказание;

   ● придерживаться «режима малых доз» в отношении почти всех препаратов, за исключением антибактериальных («только доза делает лекарство ядом», впрочем, справедливо и обратное: «только доза делает яд лекарством»);

   ● правильно избирать пути выведения лекарств из организма пожилого человека, отдавая предпочтения лекарствам с двумя и более путями выведения;

   ● каждое назначение нового препарата должно быть тщательно взвешенным на весах врачебной осмотрительности вкупе со знанием особенностей действия препарата (фармакокинетики и фармакодинамики), внимательным ознакомлением себя и больного с побочными эффектами.

   Наличие у пожилого больного множественной патологии, мозаичности и стертости клинических проявлений, сложное и причудливое хитросплетение жалоб, симптомов и синдромов, обусловленных клиническими проявлениями процессов старения, хронических заболеваний и лекарственных воздействий делают лечение процессом творческим, при котором наилучшее решение возможно только благодаря мышлению подготовленного врача (рис. 6).

   Рисунок 6. Треугольник полиморбидности.

   Рис. 7 представляет схему формирования «новых» заболеваний у больных, получающих лекарственную терапию, причем «новые» заболевания – это проявление системных (нежелательных!), а на самом деле неучитываемых, порой из-за незнания, эффектов лекарственных препаратов.

   Рисунок 7. Формирование ятрогенных («новых»!) заболеваний при полиморбидности и полипрагмазии

   Принципы рациональной фармакотерапии

   Наш многолетний опыт позволяет представить наше видение вариантов фармакотерапии при полиморбидности (рис. 8).

   Рисунок 8. Варианты фармакотерапии при полиморбидности

   Мы выделяем рациональный и нерациональный варианты фармакотерапии при полиморбидности. Условием успешности применен ия и достижения цели при рациональном варианте является компетентность врача и комплаентность больного. В таком случае эффект достижим при помощи использования технологии обоснованной политерапии, когда по клинической необходимости и при фармакологической безопасности больному назначают одновременно несколько лекарственных средств или форм. При наличии нескольких заболеваний должны быть назначены препараты с доказанным отсутствием взаимовлияния.