Старение. Профессиональный врачебный подход

   Для достижения большего эффекта в лечении одного заболевания с целью потенцирования одного эффекта назначают препараты однонаправленного действия либо в виде нескольких лекарственных форм различных наименований, либо в виде готовых лекарственных форм заводского производства (например, ингибитор АПФ и диуретик в одной таблетке («polypills»), в виде таблеток нескольких различающихся по химическому составу лекарственных препаратов, но запечатанных в один блистер, причем даже с указанием времени приема и т. п.).

   Воздействие на болезни сердца и сосудов («ядро полиморбидности»)

   Многие типовые (стандартные, стереотипные, типические, общие) патологические процессы, лежащие в основе большинства полиморбидных состояний, приводят к повреждению митохондрий. Главной функцией этих клеточных органелл является выработка и сохранение энергии в клетке. В свою очередь, расстройства кровообращения, обмена веществ, теплового баланса организма, местная или общая гипоксия, аллергические реакции, нарушения тканевого роста приводят к нарушению функции митохондрий. Особенно остро митохондриальная дисфункция ощущается миокардом, 25–30 % всей массы которого составляют именно митохондрии, расположенные между миофибриллами или в непосредственной близости от них. Митохондрии, чрезвычайно чувствительные к гипоксии, длительно персистирующей у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), реагируют на дефицит кислорода замедлением процессов окислительного фосфорилирования, что в к онечном счете приводит к нарушению клеточного дыхания и уменьшению синтеза АТФ, отражающихся в клинике заболевания симптомами стенокардии.

   Основным субстратом окислительного фосфорилирования являются углеводы, однако в условиях гипоксии клеточный метаболизм переключается на путь свободного окисления, протекающего при непосредственном участии свободных жирных кислот (СЖК). Свободное (свободно-радикальное) окисление является вынужденной, энергетически менее выгодной альтернативой окислительному фосфорилированию, однако оно обеспечивает порядка 70 % энергетических затрат миокарда даже при 50 %-ном ограничении венечного кровотока. Несомненной отрицательной стороной этого процесса является накопление токсических, как для митохондрий, так и для кардиомиоцитов, недоокисленных продуктов (ацилкарнитина, ацилкоэнзима А, свободных радикалов). Возникающая при этом ситуация, уменьшающая количество вырабатываемой митохондриями энергии и не способствующая образованию соединений, богатых макроэргическими связями, приводит к истощению энергетических ресурсов кардиомиоцитов.

   Описанные функциональные нарушения проявляются структурными изменениями морфологии митохондрий. Отмечается их набухание и последующее сморщивание (при метаболическом ацидозе), уменьшение в размерах; изменяется проницаемость их мембран, приводящая к неминуемому разрушению органеллы; исчезают кристы, на которых проходит процесс окислительного фосфорилирования; появляются капельные жировые включения. Примерная схема последовательности метаболических нарушений при ишемии миокарда представлена на рис. 9.

   Рисунок 9. Метаболические изменения при ишемии миокарда

   Нарушения метаболизма в сердечной мышце, отмечаемые при ишемической болезни сердца, имеют место и при ряде некоронарогенных заболеваний миокарда. В настоящее время широко распространенной патологией является алкогольная кардиомиопатия (АКМП ). По собственным наблюдениям авторов, полученных в ходе анализа протоколов аутопсий больных, умерших в многопрофильном стационаре СМП Москвы (n=3239), частота встречаемости этой патологии достигает 3 %, а у «сосудистых» больных она имеет место в 5,5 % случаев, что подтверждает необходимость прицельного сбора алкогольного анамнеза у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями.

   Патогенез алкогольной кардиомиопатии связан, в первую очередь, с прямым токсическим действием этанола и его метаболита ацетальдегида на кардиомиоциты. Частые острые алкогольные эксцессы на фоне хронической алкогольной интоксикации приводят к прогрессирующему ухудшению миокардиального метаболизма, повреждению митохондрий и мембранной проницаемости. Другими патологическими процессами, ускоряющими развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с алкогольной кардиомиопатией, являются накопление ацетальдегида, серотонина, норадреналина, молочной кислоты и триглицеридов, а также цитолиз и электролитные нарушения, способствующие ремоделированию сердца и сосудов.

   Нужно отметить, что при хронической алкогольной интоксикации имеются и другие клинические варианты поражения сердца, которыми являются предсердные и желудочковые аритмии, обычно возникающие вскоре после продолжительного эксцесса. Ишемия, водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление недоокисленных свободных жирных кислот и гиперкатехоламинемия негативно отражаются на возбудимости и проводимости миокарда, не говоря уже о том, что одно лишь повышение уровня СЖК связано с увеличением риска внезапной смерти.