Старение. Профессиональный врачебный подход

   Volens nolens, даже высокообразованный думающий врач, приступающий к лечению больного с полиморбидностью, каждый раз вынужден работать в кибернетической системе «черного ящика», т. е. в ситуации, когда принимающий решение знает, что он вводит в систему и что он должен получить на выходе, но не имеет практически никакого представления о внутрисистемных процессах. Главной причиной полифармакотерапии со стороны больного является дискомплаентность по отношению к врачебным назначениям. Согласно нашим исследованиям, до 30 % больных не понимают объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения и поэтому прибегают к самолечению. Около 30 %, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям, и изменяют его, предпочитая дополнять назначенное лечение либо привычными (по сути малоэффективными) лекарствами, либо посоветованными знакомыми, соседями, родственниками или другими медицинскими (включая «Скорую помощь») работниками.

   Не предлагая никакой альтернативы медикаментозному подходу, современная медицина вольно или невольно внушает человеку мысль, что здоровье зависит главным образом от медицины. На самом деле это не так. По данным ВОЗ, влияние медицины на здоровье не превышает 10–15 %. Немалую роль в извращении лечения играет и оголтелая беспардонная реклама пищевых добавок, преподносимых средствами массовой информации как «уникальное средство от…» и «заказывайте срочно, запас ограничен…». Эффект уникальности усиливается ссылкой на таинственное древневосточное, африканское или «кремлевское» происхождение. «Гарантированность» эффекта иногда закладывается в наименование товара или лицемерной рекомендацией посоветоваться с врачом, который даже при огромном желании не найдет объективной информации об этом чудо-средстве.

   Ссылки на популярность «древнего средства от…» в заявленной стране-производителе оборачиваются тем, что заданные в этой стране вопросы об этом «средстве» вызывают полное недоумение местного населения. Делясь своим опытом, мы можем сказать, что, апеллируя к разуму наших больных, советуем им не верить рекламе, преподносимой средствами массовой информации об этих чудо-средствах, убеждая больных, что в случае реальной их эффективности производитель в первую очередь обратился бы к профессиональному сообществу, а не на радио или телевидение. Это часто удается. Учитывая все вышеизложенное, нельзя не приветствовать создание Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.

   Таким образом, делая заключение по этому разделу, мы полагаем, что полифармакотерапией следует считать назначение более двух лекарственных препаратов различного химического состава на прием или в течение суток. Обоснованная полифармакотерапия в современной клинике при условии ее безопасности и целесообразности не только возможна и приемлема, но в сложных и тяжелых клинических ситуациях даже необходима. Необоснованное, несочетаемое, одновременное или в течение одних суток назначенное большое количество лекарственных препаратов одному больному следует считать нерациональной полифармакотерапией или «лекарственной полипрагмазией». Если ставить вопрос об излишних врачебных назначениях более широко, то возможно привести точку зрения известного терапевта И. Мадьяра (1987), который, исходя из пр инципа единства лечебно-диагностического процесса, предложил более широко трактовать понятие полипрагмазии. Он считает, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в том числе с использованием различных суперсовременных, как правило, дорогостоящих методов исследования), а диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождают бесчисленные ятрогении.

   Оба вида порождаются, как правило, «недисциплинированным врачебным мышлением» (E.Bleuler, 1922). Нам представляется, что этот весьма сложный вопрос требует изучения и обсуждения. Что считать диагностической полипрагмазией? По-видимому, ею являются необоснованные множественные инструментальные и лабораторные исследования. С одной стороны, нельзя не признать, что многие врачи, особенно молодые, слабо владеющие приемами клинической диагностики, не обученные трактовке взаимо заменяемости и взаимодополняемости различных методов диагностики, предпочитают ничтоже сумняшеся назначать нескончаемые «дополнительные» обследования («инструментализм» от незнания!), а получив заключение, нередко даже не берут на себя труд ознакомиться с ним. К тому же редкий теперешний врач сопровождает больного во время проведения диагностических манипуляций, довольствуясь готовым заключением и не вникая при этом в структуру оригинальных показателей.