Старение. Профессиональный врачебный подход

   Довольно часто анамнез и клиническое обследование больного свидетельствуют об отсутствии достаточных оснований для назначения того или иного препарата. Типичным примером является развитие паркинсонизма у пожилого пациента, вызванного приемом нейролептика прохлорперазина, назначенного по поводу головокружения, которое, в свою очередь, явилось результатом постуральной гипотензии. В случаях, подобных этому, диагностика и лечение побочного действия препаратов прекращением приема «вредного» и ненужного препарата является обязательной мерой.

   Возможно предотвратить многие побочные действия препаратов у пожилых путем выбора безопасных и эффективных препаратов и соблюдения основных терапевтических принципов при назначении препарата, таких как снижение дозы, частое наблюдение больного, недопущение неоправданной полипрагмазии.

   Некоторые лекарства, такие как барбитураты, вообще не следует применять у пожилых, так как они вызывают в этой группе больных множество проблем; к тому же названным препаратам легко подобрать альтернативу. Многие препараты вредны для длительного лечения пожилых из-за их узкой зоны безопасности (низкий терапевтический индекс) или из-за того, что они очень медленно выводятся, и возникает кумуляция, наиболее вероятно зависящая от почечной функции, которая часто нарушена у пожилых. К таким препаратам относятся аминогликозидные антибиотики для систематического использования, амиодарон, хлорпропамид, дигоксин, метформин, литий, нитрофураны и пергексилена малеат.

   В табл. 13 приводятся некоторые препараты, потенциально вызывающие тяжелые или необычные побочные действия у пожилых.

   Таблица 13. Препараты, вызывающие потенциально тяжелые или необычные побочные действия у пожилых

   Политерапия и полипрагмазия

   Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!

 Иван Петрович Павлов

  Поменьше лекарств, только то, что совершенно необходимо.

 Борис Евгеньевич Вотчал

   Широко распространена во врачебной практике медикаментозная полипрагмазия – необоснованное одновременное назначение многих лекарств. В ряде случаев она обусловлена лечением больного одновременно у нескольких врачей по поводу разных болезней. Полипрагмазию следует чаще всего рассматривать как признак недисциплинированного врачебного мышления.

   Интересна трансформация взглядов Минздрава на эту ситуацию. В письме Минздрава РФ от 28 декабря 2000 года № 2510/14329-32 «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств» дается определение полипрагмазии и политерапии. Полипрагмазия – одновременное назначение 7–8 препаратов для лечения одного заболевания.

   Политерапия – одновременная терапия всех имеющихся у пациента заболеваний (а что делать, если этих заболеваний 8–10?).

   Однако уже через 4 года Методичес кие рекомендации Минздрава РФ от 19 марта 2004 года № 2004/46 «Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре» в качестве интегральной оценки деятельности стационарного подразделения, а также всего стационара предлагают другие индикаторы качества, необходимые для комплексной характеристики качества лечебно-диагностического процесса.

   Полипрагмазия (греч. poly – много и pragma – предмет, вещь) (политерапия, избыточное лечение, полифармация, рolypharmacy) или назначение более 5 препаратов – может быть обоснованной (например, в отделении реанимации, у тяжелых больных) и необоснованной (например, использование более 5 препаратов у больного с варикозной болезнью). Фармакоэкономическое исследование, проведенное в Москве, показало, что в среднем в поликлинике пациент получает 4,5 единицы медикаментов, а в стационаре – 7,5. У 75 % пациентов стационаров количество одноврем енных назначений составляет более 10 единиц медикаментов!

   Избыточность врачебных назначений была и остается весьма широко распространенной и малоизученной проблемой современной клинической медицины. Наиболее известна медикаментозная, или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) – одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов у пожилых больных. «Массированный лекарственный удар», как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т. е. люди, страдающие от полиморбидности – одновременно протекающих нескольких заболеваний в различных фазах и стадиях, чаще всего это именно пожилые больные.

   Обращает на себя внимание, что с увеличением возраста индекс Лазебника («количество заболеваний / один больной») уменьшается. Причин этого несколько.

   Во-первых, до преклонных лет доживают люди, страдающие меньшим количеством хронических заболеваний. Во-вторых, известно, что некоторые хронически е заболевания с возрастом либо подвергаются инволюции, либо попросту практически исчезают (например, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). В-третьих, под воздействием лечения многие заболевания приобретают иную клиническую форму («лекарственный» или «ятрогенный патоморфоз»).