Старение. Профессиональный врачебный подход

   Особый вопрос – анализ результатов вскрытий при ятрогенных осложнениях. Это объясняется как ошибочной тенденцией воспринимать сам термин «ятрогения» как синоним врачебной ошибки (что в корне неверно и препятствует разработке мер профилактики ятрогений), так и отсутствием четких общепринятых правил оформления диагноза при выявлении патологических процессов, возникших в результате медицинских мероприятий.

   В соответствии с требованиями МКБ-10, любой патологический процесс, возникший в результате любого медицинского мероприятия (правильн о проведенного или с дефектами, медикаментозной терапии или диагностической, лечебной манипуляции, хирургической операции и т. д.) является ятрогенией.

   Патологоанатомам вменены в обязанность диагностика ятрогении, определение ее роли в танатогенезе, вынесение заключения о качестве ее прижизненной диагностики. В то же время патологоанатом не имеет права быть судьей и не может квалифицировать ятрогению в юридическом аспекте или решать вопрос о наличии врачебной ошибки. Подобные вопросы находятся в компетенции клинико-экспертной комиссии лечебного учреждения, в ряде случаев – с привлечением экспертов и юристов. Среди неблагоприятных последствий лечения (НПЛ) особое значение имеют побочные лекарственные эффекты. Побочные эффекты лекарственных препаратов разделяются на:

   1. Побочные эффекты, связанные с фармакологической активностью (основное побочное действие)

   2. Токсические (передозировка)

   3. Вторичные эффекты (нарушение иммунобиологических свойств)

   4. Аллергические реакции

   5. Синдром отмены (синдром рикошета, эффект отдачи)

   6. Развитие толерантности (резистентности).

   Побочными действиями препаратов считаются любые вредные или нежелательные воздействия, вызванные лекарством, принимаемым в соответствии с инструкцией в своей обычной дозировке. Пожилые люди составляют группу риска в отношении побочного действия препаратов. С одной стороны, это связано с тем, что пожилые принимают больше лекарств по сравнению с молодыми пациентами. К этому необходимо добавить тот факт, что у пожилых возникают изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а также потеря резервной емкости и ухудшение гомеостатического контроля, что делает их более чувствительными к побочным действиям лекарств. В одном общественном исследовании было показано, что превалирование побочных действий было 18 % у тех, кто принимает менее 6 препаратов и 80 % у принимающих более 6 препаратов.

   Побочные действия лекарств в пожилом возрасте добавляют проблем к уже имеющейся полиморбидности и часто приводят к отказам больных от лечения. Около 10–20 % пациентов, доставленных в гериатрическую клинику, страдают от побочных эффектов, и в 5–12 % этих случаев они являются основной причиной госпитализации. В данном контексте наиболее частой причиной является прием диуретиков всех типов, психотропных, препаратов наперстянки, нестероидных противовоспалительных препаратов и лекарств для лечения паркинсонизма.

   Одной из основных причин побочного действия препаратов у пожилых является то, что доктора могут забывать, что любой симптом у пожилого человека может быть связан с применением лекарств или усилен медикаментозной терапией. Другая причина заключается в том, что в общем случае поставить диагноз побочного действия препаратов сложно и особенно сложно у пожилых.

   Диагностик а строится на дотошном расспросе пациента о принимаемых лекарствах, выявлении временной связи между появлением симптома и приемом медикамента и улучшением при прекращении приема или снижении дозы препарата.

   Большинство врачей испытывают непреодолимые трудности при сборе анамеза о предшествующем приеме препаратов одинокими пожилыми людьми. Наилучшим способом убедиться в правильности полученной информации является визит к больному домой, чтобы посмотреть на имеющиеся там препараты. В соответствии с общим правилом пожилым пациентам следует взять все принимаемые им лекарства с собой при госпитализации.

   Побочное действие препаратов у пожилых пациентов обычно развивается спустя 1–2 недели от начала лечения или увеличения дозы. Однако имеются исключения из этого правила, такие как гипокалиемия в результате приема диуретиков, поздняя дискинезия вследствие длительного приема антипсихотических препаратов и острая лейкемия в результате приема алкилирующ их цитотоксических препаратов, принимаемых несколькими годами ранее.

   Тяжелые побочные действия препаратов встречаются у пожилых в 9 из 10 случаев, происходящих в результате хорошо известных фармакологических действий препаратов и редко в результате взаимодействия препаратов.