Старение. Профессиональный врачебный подход

   На фоне лечения статинами отмечается уменьшение гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов, наблюдается уменьшение частоты рецидивирования фибрилляции желудочков, желудочковых тахикардий и пароксизмов мерцательной аритмии. Статины об ладают свойством улучшать сократительную способность миокарда, улучшая его перфузию и снижая внутриклеточную концентрацию ионов кальция. Одним из самых распространенных плейотропных эффектов статинов является их способность уменьшать продукцию провоспалительных цитокинов, а также снижать уровни супероксидазы и малонового диальдегида, которые являются основными маркерами оксидативного стресса у «сосудистых» больных.

   Таким образом, проанализировав прямые и косвенные кардиопротективные свойства основных классов фармакологических средств, используемых в терапии социально значимых заболеваний, можно сделать вывод об отсутствии у них специфического влияния на метаболические процессы, происходящие в кардиомиоците в целом и в митохондриях в частности. В основе современной концепции кардиопротективной метаболической терапии должны лежать достаточно агрессивное воздействие на свободные жирные кислоты, своевременная профилактика их повреждающих воздействий и нормализация обм енных процессов в сердечной мышце. При столь широком выборе медикаментозных средств для кардиопротективной терапии целенаправленным метаболическим эффектом, нацеленным именно на устранение митохондриальной дисфункции, утилизацию миокардом СЖК и восстановление гликолитического расщепления углеводов обладают лишь некоторые из них – препараты, блокирующие парциальное окисление СЖК, так называемые p-FOX-ингибиторы (partial fatty and oxidation inhibitors). Среди представителей этого нового класса лекарственных средств выделяют препараты первого (карнитин, ранолазин, триметазидин) и второго поколений (мельдоний, этомоксир). Ранолазин является ингибитором натриевых каналов, приводит к снижению концентрации внутриклеточного натрия, профилактируя механическую дисфункцию миокарда. Кроме того, препарат оказывает метаболическое влияние на миокард через стимулирование окисления глюкозы и частичное ингибирование окисления СЖК. В рандомизированных исследованиях MARISA и CARISA, которые включали больш ое число больных со стабильной стенокардией, были подтверждены антиангинальный и антиишемический эффекты ранолазина, при отсутствии негативного влияния препарата на выживаемость пациентов на протяжении года.

   Также в исследовании MERLIN ранолазин продемонстрировал антиаритмическую активность в отношении желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии, пароксизмов фибрилляции предсердий. Механизм действия карнитина связан с усилением метаболизма глюкозы, ограничением токсического влияния недоокисленных СЖК, длинноцепочечных ацетил-КоА и ацетил-карнитина на кардиомиоциты, а также с интенсификацией кровотока в венечных сосудах. Комбинированный метаболический препарат, содержащий в себе L-карнитин и пропионат в условиях клеточной и тканевой гипоксии, вызванной ишемией миокарда, помогает осуществлению энергетических процессов цикла Кребса за счет легко метаболизируемого пропионата, который быстро трансформируется в сукцинат, не требуя дополнительного энергообесп ечения.

   Другим производным пиперазина, обладающим самой большой доказательной базой среди всех p-FOX-ингибиторов первого поколения, является триметазидин. Широкомасштабные многоцентровые клинические исследования TRIMPOL II и TRIUMPH продемонстрировали его влияние на угнетение β-окисления СЖК в митохондриях, что способствовало частичному переключению биоэнергетических процессов биосинтеза АТФ с окисления жирных кислот обратно на окисление глюкозы, тем самым рационализируя путь обеспечения энергией кардиомиоцитов при дефиците кислорода. p-FOX-ингибитор второго поколения этомоксир имеет очень ограниченные экспериментальные свидетельства своего ингибирующего влияния на потребление кислорода в условиях ишемии миокарда, посредством воздействия на карнитино-пальмитиновый ферментный комплекс.

   Клинические проявления эффективности этомоксира по данным небольших исследований заключаются в улучшении функциональной активности левого желудочка и умень шении его ремоделирования. Наиболее изученным кардиопротективным препаратом, считающимся в настоящее время универсальным корректором метаболизма, несомненно, является другой p-FOX-ингибитор второго поколения, мельдоний, механизм действия которого принципиально отличается от всех вышеописанных способов воздействия на обменные процессы в миокарде и на β-окисление.