Старение. Профессиональный врачебный подход

   Рассмотренная схема развития полиморбидности позволяет расценивать наличие нескольких заболеваний у одного больного во многих случаях (или в большинстве случаев) не как случайное их сочетание, а как результат единого патогенетического процесса, развивающегося под влиянием одного или нескольких факторов. Эти факторы разрушают нормальную систему функционирования органов. И если выдающийся отечественный физиолог П.К. Анохин называл «системообразующим фактором» полезный приспособительный результат для системы и организма в целом, то факторы, формирующие полиморбидность, можно назвать «системоразрушающими». Системный подход к изучению формирования полиморбидности позволяет выявить эти факторы и направить профилактические и лечебные мероприятия на их ликвидацию или ослабление.

   По причине:

   1. Случайная (стохастическая) – возникающая без видимых причин, характеризуется неясным происхождением

   2. Закономерная.

   По этиологии и патогенезу:

   1. Единый патогенез (коморбидность) (рис. 4)

   2. Разные патогенетические механизмы

   3. Путем причинно-следственной трансформации

   4. Ятрогенный механизм (рис. 5).

   Рисунок 4. Схема развития полиморбиднос ти по единому пути патогенеза

   Рисунок 5. Схема развития ятрогенной полиморбидности у больных, длительно принимающих таблетированные системные глюкокортикостероиды

   Еще один путь развития полиморбидности – причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм. Характерный пример – заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): поражение одного органа приводит к развитию ряда заболеваний других органов системы (рис. 6).

   Рисунок 6. Схема развития причинно-следственной полиморбидности

   Цепь таких неблагоприятных событий приводит к наличию у пожилых людей нескольких заболеваний одновременно.

   Так, например, развитие наиболее социально значим ых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза с дальнейшим возникновением его осложнений, кардиологами в последние 15 лет рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума». Эта концепция, впервые высказанная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 году, на сегодня не только стала общепризнанной, но по сути представляет собой краеугольный камень, на котором зиждется наше понимание процессов развития важнейших ССЗ. Сердечно-сосудистый континуум представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода.

   Позднее был предложен «гипертонический каскад» сердечно-сосудистого континуума, в котором центральную роль играет собственно артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума. Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических процессов, механизмов развития и прогрессирования органных повреждений.

   В основном все многообразие подобных механизмов сводится кардиологами к сердечно-сосудистым факторам. Взять хотя бы роль гепатоцита в развитии и формировании атерогенной гиперлипидемии, и мы получаем, что к существующему «сердечно-сосудистому континууму» при полиморбидности оправдано присоединение «желудочно-кишечного континуума», которое значительно расширяет и углубляет существущий континуум, превращая его из сердечно-сосудистого в терапевтический.

   На формирование полиморбидности с наличием заболеваний ЖКТ и общесоматических заболеваний могут оказывать влияние одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина м ожет привести к развитию холестероза желчного пузыря и желчнокаменной болезни, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии.

   По нашим данным, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия.