Титаны психиатрии XX столетия

Таким образом, наше определение того, что есть бред, а что нет, возможно только в результате клинической беседы, в результате клинического взаимодействия с пациентом. Поэтому оно неизбежно подвержено известному субъективизму со стороны врача. Это происходит именно потому, что у нас пока нет инструментария, позволяющего объективно, нейробиологически, подтвердить или опровергнуть наличие бреда у больного.

При этом К. Ясперс, указывая, что такое понимание природы бреда и в целом природы психоза основывается на субъективных психологических критериях, таких как «фантастичность, неадекватность идей», «степень субъективной уверенности больного в их правильности», «их стойкость и некорригируемость», вместе с тем выражает надежду, что объективные нейробиологические (например нейрофизиологические) критерии, отличающие бредовые убеждения от «нормальных» заблуждений и ошибочных мнений, когда-нибудь будут найдены. Одновременно он показывает и подтверждает объясняющую силу и потенциальную научную ценность будущих нейрофизиологических и вообще нейробиологических объяснений природы бреда и психоза, их важность для исследований и для разработки в будущем объективных нейробиологических методов диагностики бреда и психоза.

С другой стороны, именно эмпирический клинико-психопатологический и феноменологический подход К. Ясперса, впервые позволивший более или менее научно сформулировать, что же есть такое бред и чем он отличается от «нормальных» заблуждений или «нормальных» ошибочных убеждений, способен привести к формулировке нейробиологических гипотез, которые затем могут быть подвергнуты экспериментальной проверке.

В самом деле, не будь этих феноменологических, эмпирических клинико-психопатологических критериев К. Ясперса, например для бреда, при всем их неизбежном субъективизме, то мы бы вообще не знали, кто бредит, а кто просто заблуждается, и не понимали бы, каким образом сформировать группу «бредовых больных» и группу «добросовестно заблуждающегося контроля» для сравнения их нейробиологических отличий с помощью, скажем, такого современного метода, как функциональная МРТ (фМРТ). Не зная, кого с кем и по каким критериям сравнивать и на каком основании проводить отбор в группу больных и в группу контроля, мы могли бы прийти к ошибочным и неверным выводам о нейробиологии психозов.

Очень большое научное значение имеет также выдвинутый именно К. Ясперсом в «Общей психопатологии» постулат, что для диагностики и дифференциальной диагностики психопатологических симптомов (например, симптомов психоза), для их отграничения от психической нормы психиатры должны в первую очередь обращать внимание на форму проявления того или иного симптома, а не на его содержание.

Согласно К. Ясперсу, например, для диагностики зрительных галлюцинаций и для отличения их от зрительных иллюзий большее значение имеет то, что пациент что-то видит, то есть испытывает зрительные явления (форма проявления симптома) в отсутствие объективных внешних зрительных стимулов, чем то, что конкретно он видит (внутреннее содержание симптома). Аналогичным образом, для диагностики депрессивного аффекта и его отграничения от «нормального» плохого настроения большее значение имеет не само по себе подавленное настроение пациента (внутреннее содержание симптома), а то, что оно неадекватно окружающей обстановке и не реагирует на эмоционально положительные стимулы (форма проявления симптома). Легко увидеть, что эти дифференциально-диагностические критерии К. Ясперса, отличающие норму от психопатологии, применяются до сих пор и входят в состав критериев МКБ и DSM.

В-третьих, в своем труде К. Ясперс подчеркивал важность психологического и, шире, психосоциального понимания природы психических расстройств как явлений повествовательных (то есть обладающих собственной внутренней повествовательной логикой и собственной динамикой развития) и одновременно контекстуальных (то есть вписанных в более широкий социальный, культурный, психологический и исторический контекст, в котором существует и с которым активно взаимодействует страдающий индивидуум).

Этот взгляд К. Ясперса на природу психических заболеваний на десятилетия предвосхитил сегодняшний разворот в сторону персонализированной и индивидуализированной медицины, в сторону медицины, ориентированной на человека, на его личностное развитие и учет его индивидуальных особенностей (в том числе связанных с социально-культурными различиями), в сторону большей индивидуализации диагностики и терапии психических заболеваний.