Титаны психиатрии XX столетия

Позднее, уже в 1911 году, в монографии «Деменция прекокс или группа шизофрений», О. Блёйлер расширил и уточнил концепцию, наметки которой были впервые предложены им в статье от 1906 года [Bleuler, 1906 (a)]. В частности, в этой монографии О. Блёйлер впервые высказал мысль, что выделенные им знаменитые «четыре А» являются первичными, ключевыми, определяющими признаками всей «группы шизофрений», а постулированный Э. Крепелином неизбежный исход в деменцию (специфическое «шизофреническое слабоумие»), во-первых, вовсе не является неизбежным, а во-вторых, является вторичным симптомом – вторичным по отношению к нарушению ассоциативного мышления, притуплению чувств и эмоций (в том числе изменению эмоциональной окраски мыслей), аутизации больного и развитию у него амбивалентности мышления.

Более того, в данной монографии О. Блёйлер отметил, что в действительности интеллект больных шизофренией нередко страдает значительно меньше, чем это было принято считать, и что нарастающая по мере развития болезни аутизация пациента и его неконтактность мешают объективно оценить его интеллектуальные способности. Он также писал, что при этом заболевании правильнее говорить не о «слабоумии» как общем интеллектуальном снижении, а о специфических, характерных именно для шизофрении, нарушениях мышления – в частности, о том, что мы бы сегодня назвали нарушениями процессов образования, закрепления и разрушения ассоциаций, нарушениями формальной логики, нарушениями процессов абстракции и конкретизации, «соскальзываниями» и т. п. Особо О. Блёйлер подчеркивал диссоциацию, расщепление, дезинтеграцию эмоционального и интеллектуального аспектов личности при шизофрении.

Взгляды О. Блёйлера на природу когнитивных нарушений при шизофрении удивительным образом перекликаются с современными представлениями, согласно которым при этой группе психических заболеваний, действительно, наблюдается не столько общее снижение интеллекта (хотя оно тоже может отмечаться), сколько трудности объективной оценки интеллектуального уровня больного из-за его аутизации, труднодоступности контакту, бедности речи, а также специфических нарушений мышления, формальной логики, процессов абстракции и конкретизации, вовсе не тождественные общему интеллектуальному снижению.

До настоящего времени, несмотря на более чем 100 лет, прошедшие с 1911 года, монография О. Блёйлера остается одним из наиболее полных и подробных клинико-психопатологических и феноменологических описаний «группы шизофрений», то есть, говоря современным языком, расстройств шизофренического спектра, в научной литературе. Автор не только подчеркнул богатство и многообразие клинической симптоматики, психопатологии и феноменологии «группы шизофрений», но и дал следующим поколениям врачей и ученых образцовый пример того, как тщательное наблюдение и детальное описание всего спектра клинических симптомов и признаков, обнаруживаемых у пациентов, приводит к ценнейшим научным выводам, значительно обогатившим психиатрию в целом и наше понимание природы «группы шизофрений» в частности. И уже больше века монография О. Блёйлера продолжает оставаться ценным справочным материалом по клинической симптоматике, психопатологии и феноменологии шизофрении и расстройств шизофренического спектра как для студентов, так и для практикующих врачей-психиатров и для академических ученых, и до сих пор широко цитируется.

В этой монографии 1911 года О. Блёйлер также впервые предложил своеобразный дихотомический взгляд на природу психопатологической симптоматики при различных психических заболеваниях, в первую очередь при выделенной им «группе шизофрений» – взгляд, упрощающий понимание и классификацию всего многообразия клинических симптомов любых психических заболеваний и в первую очередь «группы шизофрений». В рамках предложенной О. Блёйлером дихотомии все симптомы любого психического заболевания, в том числе все симптомы заболеваний из «группы шизофрений», могут быть подразделены на две большие подгруппы – основные (облигатные) и дополнительные (необязательные, факультативные) симптомы. Основные, или облигатные, симптомы того или иного психического заболевания должны обязательно присутствовать при конкретном заболевании, для того чтобы было возможно и правомерно поставить диагноз именно этого заболевания. В то же время дополнительные, факультативные симптомы могут как присутствовать или даже заслонять основную симптоматику, выступать на первый план, так и отсутствовать или быть слабо выраженными у конкретного больного.