Титаны психиатрии XX столетия

Легко заметить, что блёйлеровское подразделение симптомов любого психического заболевания на облигатные и факультативные было воспринято медицинским и научным сообществом и сохраняет актуальность до сих пор. В частности, этот взгляд отражен в диагностических критериях всех современных классификаций психических заболеваний, перечисляющих облигатные и факультативные симптомы для каждого заболевания и требующих обязательного наличия определенного количества облигатных симптомов для постановки или верификации диагноза, в то время как факультативные симптомы в каждом конкретном случае могут наблюдаться или не наблюдаться.

Кроме того, О. Блёйлер также впервые предложил еще одну важную дихотомию, а именно разделение всех симптомов любого психического заболевания (в том числе выделенной им «группы шизофрений») на первичные и вторичные. Согласно его концепции, первичные симптомы того или иного психического заболевания непосредственно вызываются лежащим в его основе пока неизвестным, скрытым нейробиологическим болезненным процессом, то есть являются прямым внешним, феноменологически-поведенческим отражением этиологии и патогенеза данного психического заболевания. В то же время вторичные симптомы можно рассматривать как психологически понятные защитные реакции психики больного на беспокоящие его первичные симптомы или на сам факт болезни.

Блёйлеровская классификация симптомов психических заболеваний различной природы на первичные и вторичные также сохраняет актуальность и сегодня. В частности, она находит отражение в современных попытках выделить так называемые эндофенотипы различных психических заболеваний, как предполагается, лежащие ближе к их гипотетическим нейробиологическим основам, чем прочие симптомы, в том числе ближе, чем симптомы, постулируемые современными диагностическими классификациями как облигатные, обязательные для постановки диагноза данного психического заболевания. Например, для шизофрении таким «эндофенотипом», лежащим ближе всего к нейробиологическим основам заболевания, многие современные исследователи предлагают считать определенные аспекты негативной и когнитивной симптоматики, а для депрессий – ангедонию.

Согласно концепции О. Блёйлера, именно нарушение процесса образования, закрепления и удаления ассоциаций является основным – и единственным облигатным, обязательным – симптомом для всей «группы шизофрений». Важно отметить, что «нарушение ассоциаций» в понимании О. Блёйлера не тождественно современному понятию «формальное расстройство мышления» (formal thought disorder). О. Блёйлер трактовал этот термин гораздо шире. Он рассматривал «нарушение ассоциаций» комплексно и причислял к нему как собственно когнитивные нарушения, так и нарушения в аффективной сфере (уплощение или неадекватность аффекта, столь характерные для расстройств шизофренического спектра), приводящие в том числе и к нарушениям эмоциональной окраски формирующихся «неправильных» ассоциаций [Bleuler, 1919].

О. Блёйлер особо подчеркивал, что нарушение процессов образования, закрепления и удаления ассоциаций при всех заболеваниях из «группы шизофрений» было выявлено им при помощи длительных эмпирических наблюдений и постановки психологических экспериментов на больных, а не на основании теоретических выводов [Bleuler, 1903]. Следовательно, его гипотеза, что именно нарушение ассоциативных процессов лежит в основе патогенеза шизофрении и является ее ключевым, ядерным симптомом, обязательно присутствующим у всех пациентов с этим психическим заболеванием, доступна экспериментальной проверке другими учеными [Bleuler, 1919].

Согласно концепции О. Блёйлера, двумя другими важнейшими симптомами выделенной им «группы шизофрений», которые можно охарактеризовать как основные, то есть обязательные, всегда или почти всегда присутствующие при данном заболевании, но не первичные (то есть не лежащие в основе патогенеза шизофрении) являются еще два «А» – амбивалентность и аутизм. Под термином «амбивалентность» О. Блёйлер понимал одновременное наличие у пациента противоречивых идей, влечений, желаний и эмоций. Термин же «аутизм» в его концепции подразумевал погруженность пациента в себя, во внутренние переживания, идеи, мысли, эмоции и намерения, с соответствующим снижением контакта с внешним миром, с окружающей реальностью и, в частности, с другими людьми. Аутизация пациента, таким образом, закономерно приводила, согласно его концепции, к нарушению адекватности восприятия пациентом окружающей реальности, к своеобразной «потерянности» для внешнего мира, причем именно «потерянности в себе», и к нарушению его социальной адаптации.