Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

• Конец кровоостанавливающего зажима должен являться продолжением сосуда.

• Объем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, захватываемой вместе с сосудом, должен быть минимальным.

• При незначительном кровотечении на концы очень мелких сосудов лучше накладывать кровоостанавливающие зажимы Холстеда.

• Концы сосудов небольшого диаметра можно пережимать кровоостанавливающими зажимами Бильрота или Кохера.

4. После временной остановки кровотечения из одной плоскости раны, аналогичные действия производят на другой стороне раны. При этом с зажимами работает первый ассистент, а хирург оттягивает пинцетами край раны.

5. После наложения кровоостанавливающих зажимов следует визуально проверить тщательность временного гемостаза.

6. Окончательную остановку кровотечения производят с помощью лигатур:

• с «ближайшей стороны» раны первый ассистент устанавливает кровоостанавливающий зажим вертикально;

• хирург подводит за зажим лигатуру;

• ассистент наклоняет к себе кровоостанавливающий зажим так, чтобы его кончик был хорошо виден. Изогнутый зажим нужно ротировать по продольной оси так, чтобы его конец был хорошо виден;

• под кончиком зажима следует сформировать петлю и постепенно затягивать первый узел;

• концы пальцев при формировании петли и затягивании узла должны быть в непосредственной близости к концам зажима. Это предотвращает разрыв нити (рис. 52-2; 3);

• по мере затягивания узла кровоостанавливающий зажим нужно снять с конца сосуда;

• после снятия зажима узел обязательно нужно затянуть до конца, обеспечивая наложение лигатуры непосредственно на стенку сосуда. Этот несложный прием требует внимательности и предварительной тренировки. Асинхронность действий неизбежно приведет к срыву узла с конца сосуда.

7. После затягивания первого узла нужно сформировать и затянуть второй узел:

• обе петли должны обязательно сформировать «морской» узел.

• формирование «женского» узла является грубой ошибкой из-за большой вероятности его развязывания;

• узел нужно ориентировать в сторону, противоположную коже.

8. Аналогичные действия выполняют и на других зажимах.

По мере наложения лигатур на концы сосудов второй ассистент должен срезать ножницами Купера концы лигатур. При этом следует соблюдать следующие правила:

1. Нельзя сильно тянуть за концы лигатур. Это чревато опасностью их срыва с конца сосуда.

2. Плоскость разведенных лезвий ножниц Купера следует ориентировать к нити под углом 40–50°.

3. Перед пересечением сложенных нитей нижнее лезвие ножниц должно упереться в узел.

4. Длина срезанного конца лигатуры не должна превышать 1–2 мм.

На другой стороне раны все действия с зажимами выполняет хирург, а первый ассистент затягивает лигатуры. Обязанности второго ассистента прежние. После наложения кровоостанавливающих зажимов окончательную остановку кровотечения можно произвести без наложения лигатур методом «перекручивания». Для этого зажим, наложенный на сосуд мелкого калибра, нужно несколько раз повернуть по оси. За счет раздавливания стенки на конце сосуда образуется тромб, останавливающий кровотечение. Следует помнить, что такой метод можно применять только при дефиците времени на кровеносных сосудах малого калибра, проходящих в подкожной жировой клетчатке. В электрохирургическом варианте коагуляцию концов сосудов производят при прикладывании к кровоостанавливающему зажиму электрода.

Остановка кровотечения в ране из магистральных сосудов

В подавляющем большинстве случаев окончательную остановку кровотечения удается обеспечить лигированием концов поврежденных артерий среднего и крупного калибра непосредственно в ране при выполнении первичной хирургической обработки.

Обычно на каждый конец сосуда накладывают по одной лигатуре. Однако при остановке кровотечения из крупных артерий на центральный конец артерии могут быть наложены две лигатуры.

Этапы операции

1. Рассечение раны для обнажения центрального и периферического конца артерии.

2. Наложение на концы сосудов кровоостанавливающих зажимов.

3. Лигирование концов артерии.

Правила рассечения раны перед перевязкой артерии

1. Разрез должен проходить в соответствии с ходом сосудисто-нервного пучка. Проведение разреза поперек хода сосудисто-нервного пучка чрезвычайно опасно возможностью ятрогенного повреждения остальных его элементов.

2. Длина разреза должна обеспечивать комфортные условия в ране.

3. Необходимо тщательно выделить из окружающей рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки не только центральный, но и периферический конец артерии.

После рассечения раны и обнаружения концов поврежденной артерии на них накладывают кровоостанавливающие зажимы:

• кровоостанавливающий зажим накладывают так, чтобы его рабочие части являлись продолжением оси сосуда;

• неправильно накладывать кровоостанавливающий зажим поперек сосуда, так как при этом вместе с его стенкой захватываются прилегающие жировая и соединительная ткани, затрудняющие выделение концов сосуда.

После наложения кровоостанавливающего зажима, пинцетом необходимо тщательно выделить конец артерии из окружающей жировой и соединительной ткани на участке длиной до 1–2 см.

• Критерием правильности выделения артерии является появление матовости ее наружной поверхности.

Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединительной ткани объясняется двумя обстоятельствами:

1. Биологическим свойством соединительной ткани рассасываться под давлением лигатуры. Ослабление давления лигатуры на сосуд может привести к ее соскальзыванию и появлению вторичного кровотечения.

2. Неподвижностью лигатуры, фиксированной к тканям, находящимся поверх пульсирующего конца сосуда. В результате пульсирующий конец артерии может выскользнуть из-под неподвижной лигатуры и начнется вторичное кровотечение.

• Критерием правильного наложения лигатуры служит пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой.

Для надежной остановки кровотечения лигатуры должны быть наложены как на центральный, так и на периферический конец артерии. Даже некровоточащий периферический конец артерии нужно найти и перевязать, так как спустя некоторое время кровотечение из него может возобновиться, особенно при эвакуации пострадавшего.

Однако в ряде случаев произвести перевязку сосуда в ране затруднительно.

1. Невозможно перевязать сосуды в ране при ее локализации в топографо-анатомических областях с особо сложными взаимоотношениями элементов (например, в глубоком отделе лица).

2. Бесперспективно перевязывать сосуд при кровотечении из гнойной раны. Гной оказывает разрушающее действие на стенку сосуда и тромбы. Кровотечение неизбежно возобновится при отторжении лигатур и расплавлении тромбов.

3. Нерационально пытаться лигировать сосуды при кровотечении из размозженной раны, так как найти концы сосудов среди разрушенных тканей очень трудно, а иногда и невозможно.

4. Затруднительно наложение большого количества зажимов при кровотечении из тканей с рассыпным типом ветвления сосудов (например, при повреждении языка).

В перечисленных случаях для окончательной остановки кровотечения прибегают к перевязке артерии не в ране, а вне ее в пределах здоровых тканей. Такой метод остановки кровотечения называют перевязкой артерии на протяжении. Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций – например, перед удалением опухоли языка, резекцией верхней челюсти.

Перевязка артерии на протяжении

Этапы операции

1. Маркировка проекционной линии артерии.

2. Доступ к сосудисто-нервному пучку.

3. Выделение артерии из окружающих тканей.

4. Наложение лигатур на артерию.

5. Пересечение артерии между лигатурами.

5. Послойное ушивание раны.

Правила обнажения артерии

1. Для определения проекционной линии артерии в качестве ориентиров следует использовать наиболее просто выявляемые и несмещаемые костные выступы. Проведение проекционной линии по контурам мягких тканей (мышц) может привести к ошибке. При отеке тканей, развитии гематомы и т. д. положение мышц может измениться и проекционная линия будет неверна.

2. Для идентификации артерии при ее перевязке на протяжении нужно четко знать топографическую анатомию соответствующей области – взаимоотношения артерии с фасциями, мышцами, нервами и сухожилиями.

3. Доступ к артерии строго по проекционной линии называется прямым. Использование прямого доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшая операционную травму и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям – повреждению рядом лежащей вены, нерва.

4. Во избежание возможных осложнений в некоторых случаях для обнажения артерий применяют окольный доступ, выполняемый несколько в стороне от проекционной линии. В этом случае к артерии подходят с наиболее безопасной стороны, например, через влагалище прилежащей мышцы.

5. Оперативный прием заключается в выделении артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка и ее перевязке.

Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического разделения тканей», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани, после чего приступают к перевязке сосуда с помощью лигатурной иглы (рис. 53).

Рис. 53. Вскрытие влагалища сосудисто-нервного пучка по желобоватому зонду (а) и выделение артерии из соединительной ткани (б): 1 – соединительнотканный футляр сосудисто-нервного пучка; 2 – артерия; 3 – нерв (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).