Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

По локализации межсосудистых анастомозов анатомические коллатерали можно разделить на несколько групп.

1. Внутрисистемные или короткие коллатерали, соединяющие между собой сосуды в пределах бассейна какой-либо одной крупной артерии (например, наружной сонной).

2. Межсистемные (длинные) коллатерали соединяют друг с другом бассейны разных сосудов, расположенных в разных областях (например, ветви сонных и подключичных артерий).

3. Внутриорганные коллатерали – соединения между сосудами внутри органа (например, анастомозы между артериальными ветвями в толще грудино-ключично-сосцевидной или жевательной мышцы).

4. Внеорганные коллатерали – соединения между сосудами до их погружения в орган (например, в двубрюшную мышцу).

Наряду с предсуществующими коллатералями особое значение имеют так называемые вновь образующиеся коллатерали. После лигирования основного ствола сложная перестройка и развитие в нормальных условиях не функционирующих внутримышечных артериальных ветвей, vasa vasorum, vasa nervorum происходит лишь к концу второго месяца. Следовательно, при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей возникающая ишемия периферического отдела области компенсируется новообразованными коллатеральными сосудами. Усилением функционирования предсуществующих коллатералей до момента полного раскрытия новообразованных коллатералей можно избежать резко выраженной периферической артериальной недостаточности.

Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от анатомических особенностей предсуществующих боковых ветвей:

• диаметра артериальных ветвей;

• уровня отхождения от основного сосуда;

• угла отхождения от основного ствола;

• количества боковых ветвей;

• типа ветвления.

Интенсивность коллатерального кровообращения зависит также:

• от функционального состояния сосудов, прежде всего от тонуса их стенок;

• от выраженности обменных процессов в регионе.

Способствовать поддержанию необходимого уровня обменных процессов в той или иной области можно либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающего с кровью кислорода.

Особенности наложения лигатур с учетом анатомических факторов

1. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола.

2. Лучшие условия для окольного кровотока создаются при наложении лигатур на участке сосуда с острым углом отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов от основного ствола увеличивает гемодинамическое сопротивление.

3. В областях с богатыми сосудами мышцами имеются и наиболее благоприятные условия для коллатерального кровотока и новообразования коллатералей.

Особенности оперативных действий с учетом функционального состояния сосудистой стенки

При наложении лигатур необходимо учитывать и функциональное состояние сосудистой стенки:

1. При контузии стенки артерии, а также при наложении на нее лигатуры происходит раздражение симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстрикторами. Это ведет к рефлекторному спазму коллатералей, причем из кровотока выключается наиболее пластичное артериолярное звено сосудистого русла.

2. Поскольку симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке артерий, для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимального раскрытия артериол наиболее простым способом является пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами между двумя лигатурами.

3. При пересечении артерии между лигатурами вследствие расхождения ее концов происходит изменение угла отхождения боковых ветвей на более острый, сопровождающееся снижением гемодинамического сопротивления и улучшением коллатерального кровообращения.

После наложения лигатур и пересечения артерии между ними рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде необходимо соблюдение следующих условий:

• поддержание комнатной температуры окружающей среды;

• обеспечение состояние покоя для оперированной области.

Доступы и особенности лигирования наружной сонной и язычной артерии описаны в специальном разделе, посвященном топографической анатомии шеи и методике выполнения некоторых оперативных вмешательств.

Временное протезирование

Для восстановления кровотока по артерии диаметром не менее 6 мм на относительно короткий промежуток времени используют метод временного протезирования трубкой из синтетических материалов (полихлорвинила, силикона, полиэтилена и др.) или специальной Т-образной канюлей.

Для этого промытую раствором гепарина трубку вводят в дистальный и проксимальный концы поврежденной артерии. Закрепление временного протеза в просвете концов артерии производят временными лигатурами.

Преимущества метода временного протезирования

• Пострадавшего с временным протезом можно транспортировать в лечебное учреждение для оказания ему специализированной медицинской помощи.

• Временный протез позволяет восстановить и в течение некоторого времени поддерживать кровоток в соответствующей области.

Недостатки способа временного протезирования

• Ограниченность применения по времени (как правило, не более 72 ч).

• Возможность повреждения интимы при введении концов протеза в просвет сосуда и тромбирования его в последующем.

Понятие о шве сосудов

Для остановки кровотечения из крупных магистральных артерий в соответствующих условиях можно использовать восстановление непрерывности поврежденного сосуда с помощью специальных швов.

Шов сосуда по окружности, накладываемый при полном разрыве или нарушении окружности более чем на 2/3 ее длины, называется циркулярным. Сосудистый шов, накладываемый на края раны сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности, называется боковым.

Способы наложения сосудистого шва делятся на две группы:

• ручной шов сосуда;

• механический шов сосуда.

Для наложения швов на сосуды необходимо соблюдение ряда условий.

1. Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.

2. Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.

3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить.

5. Сосуд должен быть хорошо выделен из периартериальных тканей и пережат сосудистыми зажимами или турникетами. Следует использовать мягкие сосудистые зажимы или резиновые турникеты (например, манжету от хирургической перчатки).

6. Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом.

7. Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3–4 см.

8. Для наложения шва используют микрохирургические иглодержатели и пинцеты.

9. Следует применять атравматичные иглы с нерассасывающимися нитями 4/0 – 6/0.

10. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами.

Требования, предъявляемые к швам на сосуды:

1. Герметичность.

2. Прочность.

3. Предупреждение сужения просвета сосуда.

4. Проведение нити через все оболочки сосудистой стенки.

5. Обеспечение хорошей адаптации интимы двух концов сшиваемого сосуда. Восстановление непрерывности интимы обеспечивается эвертированием концов сосуда.

6. Исключение выступания адвентиции и шовного материала в просвет сосуда (рис. 57).

Рис. 57. Круговой шов сосуда по А. Каррелю (по: Семенов Г. М., Петришин В. А., Ковшова М. В., 2002): а – наложение швов-держалок; б – наложение обвивного непрерывного шва; в – наложение узловых швов на стенку сосуда.