Царь всех болезней. Биография рака

Таким образом, даже таргетная терапия оказалась игрой в кошки-мышки. Можно до бесконечности бить по ахиллесовой пяте рака, но толку не будет, если болезнь вдруг переменит ноги, заместит одно уязвимое место другим. Мы увязли в вечной битве с изменчивым противником. Если клетки ХМЛ перестали реагировать на “Гливек”, остановить их мог только совсем иной молекулярный вариант лекарства, а когда они обманут и его, понадобятся лекарства следующего поколения. Стоит хоть на миг ослабить бдительность, как преимущество в силе переходит к противнику. В Зазеркалье Кэрролла мир так быстро ускользает из-под ног, что, по словам Черной Королевы, все время приходится бежать, чтобы оставаться на месте. Таким нам видится и будущее онкологии: придется бежать со всех ног, чтобы не потерять достигнутое.

За 10 лет, прошедших с открытия “Гливека”, НИО внес в свои списки 24 новых препарата для таргетной терапии. Еще десятки находятся в стадии разработки. Те 24 лекарства показали свою эффективность в лечении сарком, лимфом, лейкозов, рака легких, молочной железы, толстой кишки и простаты. Одни из них, как и дазатиниб, напрямую блокируют действие онкобелков. Другие нацелены на компоненты активируемых онкобелками сигнальных путей – на разные “характерные черты рака”, перечисленные Вайнбергом. Бевацизумаб (“Авастин”) нарушает опухолевый ангиогенез, лишая раковые клетки способности индуцировать рост кровеносных сосудов. Бортезомиб (“Велкейд”) блокирует клеточный механизм утилизации белков, который препятствует программируемой гибели раковых клеток.

Из всех злокачественных новообразований ярче всего иллюстрирует результат введения в клиническую практику новых таргетных препаратов множественная миелома, развивающаяся из плазматических клеток. В 1980-х ее лечили высокодозной химиотерапией – тяжелой артиллерией, губившей пациентов и рак с почти равной скоростью. К 2000-м для борьбы с миеломой стали применять бортезомиб, талидомид и леналидомид (“Ревлимид”) – средства, прицельно бьющие по активированным в клетках миеломы сигнальным путям. Сейчас в лечении множественной миеломы обычно сочетают эти препараты со стандартной химиотерапией, а при рецидивах раз за разом переводят пациента с одной лекарственной схемы на другую. Нет ни одного препарата или метода, который самостоятельно и окончательно избавлял бы человека от миеломы, – это все еще смертельная болезнь. Однако, как и в случае с ХМЛ, игра с миеломой в кошки-мышки продляет жизнь больных, и порой очень значительно. В 1971 году примерно половина пациентов с множественной миеломой умирала в течение двух лет после постановки диагноза. Остальные умирали в течение 10 лет. Где-то половина больных миеломой, прошедших в 2008 году лечение со сменой препаратов, проживет не меньше пяти лет после постановки диагноза. Если нынешняя тенденция сохранится, вторая половина проживет значительно больше ю.

В 2005 году один мужчина, у которого обнаружили множественную миелому, спросил меня, проживет ли он несколько месяцев, оставшихся до школьного выпускного своей дочери. В 2009-м дочь получала бакалаврский диплом, и мой пациент гордо сидел на церемонии вручения в инвалидном кресле, которое, однако, не имело никакого отношения к миеломе: он неудачно упал, тренируя бейсбольную команду младшего сына.

В широком понимании синдром Черной Королевы – необходимость бежать, чтобы оставаться на месте, – применим к любому аспекту борьбы с раком, включая скрининг и профилактику. В начале зимы 2007 года я посетил массачусетский городок Фремингем, где проходит исследование, вероятно, поменяющее наши представления о профилактике рака. Это неприметное местечко, скованное зимой цепью замерзших озер, навсегда вошло в историю медицины. Здесь в 1948 году эпидемиологи составили группу из 5 тысяч местных мужчин и женщин и год за годом во всех подробностях документировали их поведение, привычки, взаимоотношения и болезни[982]. Так образовался бесценный массив сведений, из которого выросли сотни эпидемиологических исследований. Для знаменитой английской писательницы Агаты Кристи вымышленная деревня Сент-Мэри-Мид была микрокосмом, воспроизводящим в миниатюре все человечество. Фремингем стал “английской деревней” для американских эпидемиологов. Исследуемая группа жила, размножалась, старела и умирала под пристальным статистическим взглядом ученых, обеспечивая крайне редкую для науки возможность наблюдать естественный ход жизни, болезни и смерти.

Данные Фремингемского исследования породили огромное количество работ о рисках возникновения тех или иных заболеваний. Именно здесь формально подтвердили связь холестерина с инфарктами и связь повышенного давления с инсультами. Здесь же произошла концептуальная перестройка эпидемиологического мышления. Обычно эпидемиологи выявляют факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, изучая поведение отдельных людей. Но недавно они задались иным вопросом: что, если подлинную зону риска следует искать не в персональном поведении, а в сетях социальных взаимодействий?