Царь всех болезней. Биография рака

В 1778 году в лондонской больнице Джона Хантера ее опухоли присваивают стадию – либо раннюю (местный рак молочной железы), либо позднюю (продвинутый, инвазивный рак). Для первого случая Хантер рекомендует локальную операцию, для второго – “дистанционное сочувствие”.

Попав в XIX век, наша героиня сталкивается с новым миром хирургии. В балтиморской клинике Холстеда в 1890-м рак Атоссы лечат самым решительным образом – радикальной мастэктомией с обширным иссечением опухоли и удалением глубоких мышц груди вместе с подмышечными и подключичными лимфоузлами. На заре XX века онкологи-радиологи пытаются выжечь ее опухоль рентгеновскими лучами. В начале 1950-х новое поколение хирургов учится сочетать эти две стратегии, но уже в неплохо отработанных умеренных вариантах. Рак Атоссы лечат простой мастэктомией или же органосохраняющей операцией, лампэктомией, с последующим облучением.

В 1970-х появляются новые терапевтические подходы. После операции Атоссе проводят адъювантную химиотерапию сразу несколькими препаратами, чтобы снизить вероятность рецидива. Анализ ее опухоли на рецепторы эстрогена оказывается положительным. Для предотвращения рецидивов к комбинации химиопрепаратов добавляют антиэстроген тамоксифен. В 1986 году выясняется, что в опухолевых клетках Атоссы амплифицирован ген HER2. Помимо операции, облучения, адъювантной химиотерапии и тамоксифена, ее лечат таргетным препаратом “Герцептин”.

Невозможно точно рассчитать, как все эти вмешательства сказались бы на шансах Атоссы выжить[1011]. Все так поменялось, что нельзя напрямую сравнивать ее судьбу в 500 году до н. э. и в 1989-м. Операция, химиотерапия, облучение, гормональные и таргетные препараты, скорее всего, добавили бы ей от 17 до 30 лет жизни. Если бы болезнь у нее диагностировали, скажем, в 40 лет, она вполне могла бы рассчитывать, что отпразднует свой 60-й день рождения.

В середине 1990-х схема ведения больных раком молочной железы снова меняется. Болезнь Атоссы диагностируют на ранней стадии, а ее ахеменидское происхождение поднимает вопрос о носительстве мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Фрагменты генома Атоссы секвенируют и выявляют искомую мутацию. Атоссу зачисляют в программу интенсивного скрининга, чтобы не упустить появление опухоли во второй железе. Двух дочерей пациентки тоже обследуют и, выявив у них мутацию BRCA1, предлагают им ограничиться тщательным наблюдением либо выбрать двустороннюю мастэктомию или прием тамоксифена в превентивных целях. Для дочерей Атоссы скрининг и профилактика оказываются жизненно важными. У одной из них на томограмме груди замечают крохотное новообразование, которое в итоге определяют как злокачественное и удаляют на ранней, неинвазивной стадии. Вторая дочь выбирает профилактическую двустороннюю мастэктомию. Над ней больше не будет висеть угрозы развития этой формы рака.

Теперь отправим Атоссу в будущее. В 2050 году она придет в кабинет врача-онколога с крохотной флешкой, на которой будет записана вся последовательность ДНК ее рака, обозначена каждая мутация в каждом гене, и все эти мутации будут упорядочены по сигнальным путям. Специальный алгоритм вычислит сигнальные пути, ответственные за рост и поддержание ее опухоли, и именно на эти пути будет нацелена терапия для предотвращения рецидива после операции. Атосса начнет с какого-то одного сочетания таргетных лекарств и будет готова переключиться на другое, когда рак мутирует и приспособится, а потом и на третье, если он мутирует вновь. Вероятно, она будет принимать препараты для лечения, профилактики или облегчения симптомов болезни до конца своих дней.

Без сомнения, это прогресс. Но прежде чем продление жизни Атоссы окончательно вскружит нам голову, посмотрим на все это чуть шире. Заболей Атосса в 500 году до н. э. метастатическим раком поджелудочной железы – и за 25 столетий ее прогноз изменился бы всего на несколько месяцев. Случись у нее неоперабельный рак желчного пузыря, и ее шансы на выживание остались бы практически теми же. Даже при раке молочной железы исход очень неоднозначен. Успей рак Атоссы дать метастазы, окажись он независимым от эстрогена, Нег2-отрицательным и устойчивым к стандартной химиотерапии, ее прогноз особо не изменился бы со времен Хантера. И напротив, заболей Атосса ХМЛ или болезнью Ходжкина, она бы прожила на 30–40 лет дольше.

Непредсказуемость будущей траектории отношений человека с раком отчасти обусловлена как раз тем, что мы не знаем биологической основы подобной гетерогенности. Мы не в состоянии пока постичь, почему, например, рак поджелудочной железы или желчного пузыря так разительно отличается от ХМЛ или рака молочной железы. Ясно, однако, что даже знание биологии злокачественного роста вряд ли поможет выкорчевать рак из нашей жизни. И афоризм Долла, и история Атоссы предлагают нам далеко не худший выбор – сосредоточиться на продлении жизни, а не на истреблении смерти. В Войне с раком куда больше шансов “победить”, если мы пересмотрим определение победы.