Unknown

Одна из моделей, которая теоретически должна быть применима, основана на понятии "системная авария", предложенном Перроу (Perrow, 1984). В области систем, связанных с человеческой деятельностью, и, в частности, технологий повышенного риска, значительное внимание уделяется проектированию и конструированию установок, содержащих сложные средства обеспечения безопасности. Для повышения надежности используются такие понятия, как "redun- dancy", "fail-safe" и "fail-soft", а также такие методы, как анализ дерева отказов, анализ режимов и последствий отказов. Однако, несмотря на все усилия конструкторов и инженеров, современные сложные технологии все же дают сбои, часто с впечатляющими и катастрофическими последствиями.

Перроу утверждает, что технологии с высоким уровнем риска часто характеризуются двумя особенностями, которые делают их склонными к сбоям: интерактивной сложностью и тесной связью. Интерактивная сложность - это, как следует из названия, аспект проектируемой системы, который означает, что отказы и события не являются независимыми, а связаны между собой, и чем сложнее система, тем больше вероятность того, что последовательности и модели событий будут непредвиденными и неожиданными. Попытки последующей разработки предупреждений и т.п. только еще больше увеличивают сложность системы, вводя тем самым новые потенциальные конфигурации событий. Жесткая связь подразумевает скорость взаимодействия и степень изолированности частей системы. В совокупности интерактивная сложность и тесная связь, по мнению Перроу, приводят к тому, что он называет системными авариями, или нормальными авариями.

Идеи Перроу часто цитируются теми, кто интересуется изучением аварий. Например, Бовондер, Арвинд и Мияке (1991) использовали идеи Перроу, наряду с другими концепциями социотехнических систем, при анализе того, что обычно называют "самой страшной в мире промышленной катастрофой", - утечки метил-изоцианата на заводе Union Carbide в Бхопале, а затем развили их в структуру для рассмотрения общих причин неудач в опасных ситуациях. Они пришли к выводу, что "...технический персонал опасных объектов игнорирует и не учитывает способ и скорость протекания социальных интерактивных процессов, что приводит к игнорированию социальных аспектов аварий, а также чрезвычайных ситуаций". (Bowonder et aI., 1991, p.32). Они также дали ряд обобщенных рекомендаций по предотвращению опасных аварий путем укрепления потенциала в ряде областей, таких как сканирование триггерных событий и репетиция аварийных ситуаций.

Вопросительный знак, который висит над идеями Перроу, - есть ли смысл рассматривать две составляющие концепции интерактивной сложности и тесной связи как отдельные. По мнению авторов, тесная связь является одним из аспектов сложности. Как и Касти (1979), авторы считают, что сложность имеет два аспекта: структура несводимых компонентов подсистемы и способ, которым эти компоненты соединены. Связность и структура, взятые вместе, обеспечивают статическую сложность, но существует также динамическая сложность, которая является результатом поведения системы во времени.

Reason (1990) называет такие понятия, как "норма Перроу" или "системная авария", "метафорами патогенов-резидентов". По сути, его аргумент заключается в том, что многие сбои нелегко предсказуемы и не являются следствием простой причины или фактора. Вместо этого они возникают в результате совокупности событий, которые должны произойти вместе. Он утверждает, что это похоже на болезнь с множеством причин, например рак, когда "постоянные патогены" в организме человека потенциально разрушительны и ослабляют защитные механизмы организма. Если эта метафора даст дополнительное представление о конкретных неудачах, то она добавит дополнительное измерение к концепции уязвимости, которую авторы уже исследовали (см. Horlick-lones, Fortune и Peters, 1993). Однако в работе Reason (1990) также высказываются некоторые сомнения относительно потенциала уязвимости. Он снова проводит аналогию, на этот раз с вероятностью несчастного случая. Предрасположенность к несчастным случаям - это теория, которая, как оказалось, в свое время давала объяснение различиям в частоте несчастных случаев среди людей. При последующем изучении оказалось, что различия в частоте несчастных случаев, произошедших с людьми, объясняются в основном статистической вариацией. Оставшаяся вариация не подтверждает гипотезу о склонности к несчастным случаям, поскольку группа, в которой в определенный период происходило большее количество несчастных случаев, чем ожидалось, заметно отличалась от той, которая рассматривалась в более поздний период. В настоящее время, однако, концепция уязвимости представляется более перспективной, чем гипотеза аварийности; хотя пожилые люди или младенцы могут и не быть склонными к авариям, но их физическое состояние может сделать их более уязвимыми к событиям.