Вирусные болезни человека

До последних лет стандартом («золотой стандарт») противовирусной терапии ХГС была комбинация препаратов пегилированного ИФН (пэгинтерферон a-2b) и рибавирина, которую назначают на 24 нед. при генотипах вируса 2 и 3 и на 48 нед. при генотипе 1. Подобная терапия обеспечивала достижение стойкого вирусологического ответа (авирусемию в течение 6 мес. после прекращения противовирусной терапии) у половины больных, инфицированных ВГС генотипа 1, и у 75 – 88 % больных, инфицированных вирусом генотипа 2 или 3. При этом возобновление репликации вируса в более поздние сроки отмечается редко и чаще связано с повторным заражением ВГС. Эффективность лечения больных с любым генотипом ВГС ниже при наличии цирроза печени, ожирения, инсулинорезистентности, ВИЧ-инфекции.

C 2011 г. у больных ХГС, вызванным генотипом 1, стали переходить на тритерапию («золотой стандарт» у больных этой группы) – к комбинации пегилированный ИФН + рибавирин добавили один из ингибиторов протеазы: телапревир или боцепревир, что позволило значительно увеличить частоту стойкого вирусологического ответа у больных, инфицированных ВГС генотипа 1, как получавших, так и не получавших ранее терапию пегилированным ИФН и рибавирином. В 2013 г. для лечения больных ХГС для комбинированного использования внедрен софосбувир, рекомендованный к применению в комбинации с рибавирином для лечения пациентов с генотипами ВГС 2 и 3 , а также схемы софосбувир + рибавирин + ПЭГ-интерферон для терапии пациентов, ранее не получавших лечения, с генотипами ВГС 1, 4, 5 и 6. Согласно оценкам зарубежных авторов, стандартное лечение пациентов с генотипом ВГС 2 успешно в 78 % случаев, пациентов с генотипом ВГС 3 – в 63 % случаев, в то время как у больных, лечение которых проводили с включением софосбувира при 12-недельном курсе, эффективность достигала 97 и 56 % соответственно. При 16-недельном курсе стойкий вирусологический эффект достигал 94 % у лиц с генотипом ВГС 2 и 62 % у лиц с генотипом вируса 3. Затем был внедрен противовирусный препарат даклатасвир (торговое наименование даклинза), предназначенный для применения в составе комплексной терапии взрослых пациентов с ВГС генотипов 1, 2, 3 и 4. Как показали клинические исследования, даклатасвир в комплексе с софосбувиром обладает 100 % эффективностью, в том числе у пациентов, которые не ответили на лечение ингибиторами протеазы ВГС.

Среди факторов, положительно влияющих на эффективность противовирусной терапии ХГС, наиболее важны молодой возраст (40 лет), малая масса тела (75 кг), отсутствие выраженного фиброза печени, стеатоза и резистентности к инсулину. Среди факторов наибольшее значение имеют генотип (не 1) и низкая вирусемия. Определяющими, обязательно учитываемыми при назначении лечения, являются генотип вируса и масса тела. Помимо этого, в оценке эффективности противовирусной терапии учитывают показатель быстрого вирусологического ответа – достижение авирусемии после 4 нед. лечения двумя противовирусными препаратами.

Переход на тритерапию потребовал учитывать, помимо генотипа ВГC и массы тела, дополнительные факторы: степень фиброза печени и данных о предшествующих курсах противовирусной терапии, а также переход на продленный быстрый вирусологический ответ (вместо 4 нед. лечения при двутерапии его оценивают в течение 8 – 16 нед.). Причина в том, что ингибиторы протеазы увеличивают частоту мутаций вируса, а мутации определяют устойчивость ВГС почти ко всем ингибиторам протеаз, что обеспечивает вирусу устойчивость к этим препаратам с возможностью вирусологического прорыва.

Тритерапия ХГС позволила разрабатывать варианты сокращенных схем лечения.

Более чем у половины больных, ранее не получавших противовирусную терапию, стало возможным сокращение длительности лечения до 24 – 28 нед.

В вопросах противовирусной терапии ХГС важное место занимают показания к ее отмене. Принято считать, что при проведении противовирусной тритерапии все препараты следует отменить, если после 12-й недели лечения вирусемия (РНК ВГС) превышает 100 МЕ/мл. Противовирусную терапию с телапревиром следует прекратить, если после 4-й или 12-й недели лечения вирусемия превышает 1000 МЕ/мл. Противовирусную терапию с использованием любого ингибитора протеазы необходимо также прекратить, если не удается достичь авирусемии через 24 нед.

Для повышения эффективности лечения больных ХГС в настоящее время разрабатываются новые противовирусные препараты прямого действия.

Прогноз. У больных ХГС риск развития депрессии в 2 раза выше, чем в популяции в целом, ГЦК – в 25 раз, необходимости трансплантации печени – в 60 раз, цирроза печени – в 80 раз. Так, в течение 5 лет у 17 % развивается первичная ГЦК.

Профилактика ХГС. При организации профилактики гепатита С необходимо учитывать, что, согласно данным исследований, которые проводились на шимпанзе, ВГС может сохранять свои свойства при комнатной температуре на поверхности окружающей среды до 4 дней. При отрицательных температурах вирус сохраняет опасность годами.