Вирусные болезни человека

Лечение беременных иммуномодуляторами не предупреждает передачи инфекции, особенно при острой ЦМВИ, практика применения противовирусных препаратов ограничена. То же самое относится к детям: разрешенные противовирусные препараты дают тяжелые побочные эффекты, специфические иммуноглобулины дорого стоят, а валацикловир не проходил клинических исследований у детей раннего возраста.

Значительные трудности связаны с практическим применением статей МКБ-10 в отношении врожденных инфекций.

По МКБ-10, врожденные инфекции сгруппированы в подрубриках Р.23 («Врожденная пневмония») и Р.35 – Р.39 («Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода»).

Анализ показывает, что к врожденным инфекциям могут относиться заболевания из классов I (А.50 – врожденный сифилис) и XVI (Р.23 – врожденная пневмония; Р.35 – врожденные вирусные болезни; Р.36 – бактериальный сепсис новорожденного; Р.37 – другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни; Р.39 – другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода).

XVI класс МКБ-10 называется «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» и, соответственно, охватывает промежуток времени от 28-й недели беременности до 168 ч жизни новорожденного. Следуя логике МКБ-10, к категории врожденных инфекций могут относиться заболевания, выявленные в раннем неонатальном периоде жизни (первые 7 сут). Отсюда следует, что в случае выявления у новорожденного ЦМВИ на 8-е сутки жизни, она не является врожденной. При этом известно, что врожденная ЦМВИ может манифестировать через 3 мес. после рождения и позже.

Особого внимания заслуживает применение статей раздела Р.39 – «Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» (курсив наш). Сюда отнесены неонатальный инфекционный мастит, конъюнктивит и дакриоцистит новорожденного; внутриамниотическая инфекция плода, неклассифицированная в других рубриках; инфекции мочевых путей, кожи новорожденного; уточненные и неуточненные инфекции, специфичные для перинатального периода. Смешалось все: и возраст, и хирургические инфекции, и поражения органа зрения инфекционными агентами (трахома – собственно инфекционное заболевание – относится к классу I).

В силу указанных обстоятельств, а также известных сложностей с верификацией инфекционных заболеваний у детей первых месяцев жизни (особенности иммуногенеза, эффективность методов), достоверно говорить о врожденной инфекции удается только в отношении новорожденных, реже – детей в возрасте до 3 мес. жизни.

Документированные признаки заражения плода или новорожденного (выделение возбудителя, обнаружение генома, выявление специфических IgA, IgM) при отсутствии клинических проявлений являются основанием для постановки диагноза инаппарантной (латентной) формы соответствующего заболевания, но не для использования термина «врожденное инфицирование». При этом относить имеющееся у ребенка заболевание к группе «врожденных» и присваивать классификационную категорию по МКБ-10 целесообразно только по результатам комплексного обследования с учетом возраста, состояния здоровья родителей и других факторов.

Трудности этиологической верификации врожденных инфекций у детей демонстрирует рис. 23.

Этиология врожденных инфекций установлена только в 42 % случаев, 22 % всех врожденных инфекций – ЦМВИ (моно– и микст-). Высокая доля врожденного токсоплазмоза связана, видимо, с элементами гипердиагностики. Следует отметить, что обследование на ЦМВИ не входит в перечень обязательных во время беременности.

Рис. 23. Этиологическая структура врожденных инфекций:

амбулаторная практика ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА, 2005 – 2009 гг., %): 1 – не верифицировано; 2 – ЦМВИ-моно; 3 – токсоплазмоз; 4 – ЦВМИ-микст; 5 – ВПГ+ВЭБ; 6 – хламидиоз, микоплазмоз; 7 – краснуха

C 2010 г. в НИИ детских инфекций реализуется программа по комплексной оценке риска врожденных инфекций, ранней диагностике и лечению (схема 2).

В результате реализации программы установлено, что при первичном обследовании (6 – 12 нед. гестации) антитела к вирусу краснухи отсутствуют у 20 % беременных, к токсоплазмам – у 54 %, к ЦМВ – у 26 %, к парвовирусу B19 – у 46 %.

При обследовании первых 70 беременных диагностированы 5 случаев острой ЦМВИ, 10 – ее реактивации, 4 случая острой парвовирусной инфекции, 22 случая урогенитального кандидоза и т. д. Всем беременным с рисками врожденной инфекции рекомендовалось лечение, в том числе противовирусными препаратами (со II триместра), с последующим наблюдением и лабораторным мониторингом.

Среди родившихся детей документировано по одному случаю врожденного кандидоза и ЦМВИ.

Таким образом, проблема врожденных инфекций далека от решения. Основными направлениями деятельности по снижению риска их развития и последствий должны быть:

– расширение спектра исследований у беременных в рамках обязательного медицинского страхования;

– пересмотр сроков обследования и кратности;

– введение современных унифицированных количественных и полуколичественных методов исследований;