Внутренние болезни в вопросах и ответах

Висцеральный ишемический синдром. Больные с окклюзией мезентериальных артерий жалуются на боли в животе, нарушение переваривания пищи, расстройство моторики кишечника, похудание, что напоминает ХП. При аускультации можно выслушать систолический шум в эпигастральной области. Необходимо проведение аортографии, которая позволяет выявить сужение чревного ствола. Вместе с тем, следует иметь в виду, что ишемия ПЖ сама может вызывать нарушение ее функций — как экзокринной, так и эндокринной.

ХП необходимо дифференцировать с опухолью желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки.

17. Каковы методы ведения больных, с обострением хронического панкреатита?

Диета. При тяжелых обострениях ХП, обычно протекающих с болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1–3 сут, корригируя водно-элекролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы или других растворов. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию. Обычно начинают с диеты № 16 или 1бп, а далее переходят на диету № 5 или 5п.

В период обострения уменьшают прием продуктов, стимулирующих выработку ферментов ПЖ: жиры, жареное, соленое, перченое, белковые продукты, продукты, богатые солями кальция (сыр, творог), содержащие кислоты (лимоны, яблоки и др.). Необходим полный отказ от алкоголя.

Уменьшение кислотности желудочного сока. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин в дозе 150–300 мг/сут, фамотидин — 40 мг/сут и др.). Блокаторы протонной помпы (омепразол в дозе 20–40 мг утром и др.). Реже используют антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель и др.) за 30 мин до — и 30 мин после еды. Принимают их до прекращения стеатореи.

Снижение синтеза ферментов, продуцируемых ПЖ. Соматостатин ингибирует продукцию секретина, холецистокинина и таким образом тормозит секрецию панкреатических ферментов. Его применяют и при болевом синдроме. Назначают в виде препарата октреотид (сандостатин) в дозе 100–250 мкг/ч в/в в течение 1–3 дней.

Заместительная терапия ферментами. Для большинства больных достаточно 10 000-20 000 ЕД липазы на прием пиши, т. е. по 1–2 капсуле Креона 10 000 во время или сразу после еды с каждым приемом пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50 000-60 000 ЕД на прием пищи (1–2 капсулы Креона 25 000). Также используют панцитрат, котазим, панкреатин. Можно применять мезим форте, фестал-Н, однако их эффект ниже.

Восстановление моторики двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря. С целью улучшения перистальтики желудочно-кишечного тракта и уменьшения давления в двенадцатиперстной кишке применяют прокинетики — домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс) или метоклопрамид (церукал). Все эти препараты назначаются в дозе по 10 мг 3 раза в сутки.

Антибактериальная терапия. Нередко обострения ХП сопровождаются развитием перипанкреатита и холангита. Используют полусинтетические пенициллины — ампициллин по 0,5–1,5 г 4 раза в сутки в/м; цефалоспорины — цефоперазон (цефобид) по 1–2 г 2 раза в сутки или цефуроксим (аксетин, зинацеф) по 1 г 3 раза в сутки в/м либо в/в; аминогликозиды — амикацин по 250 мг 3 раза в сутки в/м. В среднем препараты применяют в течение 7-10 дней. В амбулаторной практике применяют тетрациклины — доксициклин по 0,1 г 1–2 раза в сутки на протяжении 6–8 дней или пероральные цефалоспорины — цефиксим (цефспан) по 0,05—0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7—10 дней.

Антиферментная терапия. Препараты этой группы вводят в больших дозах капельно в/в: апротинин (контрикал, гордокс) 1–2 раза в сутки по 100 000 ЕД/сут в 200–500 мл изотонического раствора натрия хлорида (7~ 10 дней).

Купирование болевого синдрома. При упорном болевом синдроме назначают анальгин, баралгин. На высоте обострения вводят 2–5 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно 1–3 раза в сутки с 2 мл 2 % раствора папаверина или вводят 2–3 мл баралгина в сочетании с антигистаминными препаратами. Для снятия спазма сфинктера Одди применяют дротаверин (но-шпа) 40 мг 3 раза в сутки или мебеверин (дюспаталин) 200 мг 2 раза в сутки до еды.