Внутренние болезни в вопросах и ответах

При переходе вируса в фазу интеграции активность воспалительного процесса в паренхиме печени уменьшается, а в ряде случаев формируется «вирусоносительство», когда в ткани печени не обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация и некрозы.

Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени. Цитотоксическим действием обладает также вирус гепатита D. ХВГ-D является исходом острого, протекающего на фоне хронического вирусного гепатита В. Репликация HDV поддерживает активность и прогрессирование воспалительного процесса в печени, при этом подавляется репликация HBV.

Алкогольное повреждение печени связывается с прямым токсическим действием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты.

Метаболическим эффектом этанола объясняют стимуляцию липогенеза с избыточным образованием триглицеридов, что ведет к гиперлипидемии и стеатозу печени. В патогенезе алкогольного повреждения печени имеют значение дополнительные факторы: наследственная предрасположенность, недостаточное питание, факторы внешней среды.

Характерным для алкогольного поражения печени является образование телец Маллори — алкогольного гиалина, который накапливается в цитоплазме печеночных клеток и внеклеточно. Алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что влечет активацию иммунных механизмов воспаления.

Гепатотоксические яды оказывают либо прямое повреждающее действие на клетки печени (четыреххлористый углерод, фосфор), либо опосредованное действие, изменяя метаболические процессы в печени или нарушая экскрецию желчи (тетрациклин, 6-меркаптопурин, анаболические стероиды, пероральные контрацептивы, яд бледной поганки).

Лекарства также могут вызывать поражения печени за счет реакции гиперчувствительности (сульфаниламиды, нитрофураны, галотан) или за счет токсических метаболитов, образующихся в процессе биотрансформации в печени (метаболическая идиосинкразия). К лекарствам, чаще других вызывающим хронический гепатит и цирроз печени, относятся амиодарон, ацетоминофен, галотан, изониазид, метилдофа, пропилтиоурацил, сульфаниламиды, хлорпромазин и ряд других.

В развитии лекарственного гепатита, кроме характера препарата, имеет значение сочетанное применение лекарств, длительность их введения, а также предшествующее повреждение печени.

6. Какие клинические синдромы имеют место при хроническом гепатите?

Астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением, головными болями, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночноклеточной недостаточностью.

Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом.

Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных хроническим гепатитом боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.

При объективном исследовании выявляются следующие синдромы.

Пальмарная эритема — покраснение тенара и гипотенара.

Телеангиоктазии (сосудистые звездочки) расположены на шее, лице, плечах, верхней половине туловища.

Гепатомегалия. Реже в период обострения ХГ определяется умеренная спленомегалия.

Геморрагический синдром проявляется образованием петехий, кровоподтеков на коже, чаще нижних конечностей; носовые кровотечения, маточные кровотечения у женщин.

Синдром желтухи.

7. Каковы методы дифференциального диагноза желтух?

Желтуха — один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина.

При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5–2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи.

По патогенезу различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи (таблица).

8. Какие встречаются лабораторные синдромы при хроническом гепатите?

К лабораторным синдромам при хроническом гепатите относятся синдромы цитолиза, печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром и синдром холестаза.