Внутренние болезни в вопросах и ответах

Синдром цитолиза — основной показатель активности воспалительного процесса в печени, маркерами которого являются повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы, глугаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов ЛДГ₄ и ЛДГ₅.

Синдром печеночноклеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени.

Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.

В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В нашей стране получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.

Резкое снижение протромбина и проконвертина (на 40 % и более) свидетельствует о выраженной печеночноклеточной недостаточности, угрозе печеночной прекомы и комы.

Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. При поражениях печени наблюдается задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов, что свидетельствует о нарушении детоксикационной функции печени.

Иммуновоспалительный синдром характеризуется прежде всего изменениями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, изменение осадочных проб, повышение содержания иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям, нарушения клеточного иммунитета.

Синдром холестаза характеризуется кожным зудом, потемнением мочи, ахоличным стулом, повышением концентрации в крови компонентов желчи — холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов — маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, γ-глутамилтранспептидазы.

9. Каковы клинико-лабораторные особенности хронического вирусного гепатита В и С?

Различают репликативный и интегративный типы хронического вирусного гепатита В.

Интегративный тип ХВГ-В (HB_eAg-) имеет доброкачественное течение, чаще всего протекает латентно или со скрытой клинической картиной. Только у небольшой части больных могут наблюдаться тупые боли в правом подреберье, диспепсический и астеновегетативный синдромы.

Печень увеличена умеренно; спленомегалия и пальмарная эритема обнаруживаются редко. Лабораторные показатели в пределах нормы. При морфологическом исследовании печени определяется лимфоидно-макрофагальная инфильтрация портальных трактов, преимущественно перипортальный фиброз с отсутствием некрозов гепатоцитов. При этом типе гепатита в сыворотке крови определяются HB_sAg, анти-НВ_соr IgG, HB_eAg, НВУ-ДНК и aнти-HB_corIgM в сыворотке крови отсутствуют.

Репликативный тип ХВГ-В (HB_eAg+) характеризуется астеновегетативным и диспепсическим синдромами, похуданием, желтухой, болями в правом подреберье, повышенной кровоточивостью. Выраженность симптомов определяется степенью активности воспалительного процесса.

При объективном исследовании выявляются телеангиэктазии, пальмарная эритема, гепатомегалия, умеренная спленомегалия. Увеличение количества телеангиэктазий, спленомегалия, появление кожного зуда и транзиторного асцита свидетельствуют в пользу трансформации в цирроз печени. При морфологическом исследовании печени обнаруживаются ступенчатые и мостовидные некрозы паренхимы печени, лимфоидномакрофагальная инфильтрация долек и портальных фактов, разной степени выраженности фиброз с портопортальными и портоцентральпыми септами.

При функциональном исследовании печени определяются гипербилирубинемия, повышение АлАТ в 2-5-10 раз, признаки печеночноклеточной недостаточноности, увеличение уровня гаммаглобулинов и показателей тимоловой пробы.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, реже — анемия.

Маркерами фазы репликации HBV являются определение в сыворотке крови HB_eAg, НВV-ДНК и анти-НВ_corIgG и IgM (табл.).

Клиническая картина ХВГ-С полиморфна. У большинства больных наблюдаются умеренно выраженный астенический и диспепсический синдромы, гепатомегалия. При обострении заболевания появляются геморрагический синдром, умеренная желтуха, похудание, боли в правом подреберье. Внепеченочные проявления встречаются редко. В ряде случаев при репликативной фазе ХВГ-С имеет место бессимптомное течение.

Морфологическая картина при данном гепатите соответствует картине ХАГ.

При лабораторном исследовании выявляется умеренная гипербилирубинемия, увеличение активности АлАТ, отсутствуют маркеры аутоиммунного поражения. Критериями репликативной фазы ХВГ-С является обнаружение в крови IgM анти-НС и HCV-PHK, которая определяется методом ПЦР.