Живи долго! Научный подход к долгой молодости и здоровью

Риски и преимущества скрининга предстательной железы

Тестостероновая терапия, как ни странно, не ухудшает симптомы увеличения предстательной железы[4354], но как насчет рака простаты? О роли тестостерона в развитии рака предстательной железы мы знаем с 1940-х годов, когда было выявлено, что хирургическая кастрация приводит к резкой регрессии опухолей[4355]. И по сей день подавление тестостерона является общепризнанным методом лечения метастатических заболеваний[4356]. Вызывает ли тестостерон рак простаты или только ускоряет его развитие[4357], вопрос спорный, поскольку, как показывают результаты вскрытий, около трети мужчин в возрасте 30 лет и две трети мужчин к 60 годам уже имеют в организме крошечные раковые опухоли простаты, независимо от того, знают они об этом или нет[4358]. Именно поэтому перед началом приема тестостерона рекомендуется проводить ректальное обследование и анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген)[4359]. А что насчет скрининга простаты в целом?

Хотя у 64 % мужчин к 60 годам развивается скрытый рак предстательной железы[4360], прижизненный риск диагностирования рака простаты составляет всего около 11 %, а риск смерти от него – 2,5 %[4361]. Таким образом, большинство мужчин умирают не от опухоли простаты, а вместе с ней. Более того, большинство мужчин с раком предстательной железы всю жизнь даже не подозревают о наличии у них этого заболевания. В этом заключается одна из проблем скрининга: многие раковые опухоли предстательной железы, выявленные в ходе скрининга, могли бы никогда не причинить вреда, даже если бы продолжали оставаться невыявленными[4362]. Тем не менее не всем мужчинам так везет. Ежегодно от рака предстательной железы умирает почти 28 000 человек[4363] (в среднем в возрасте 80 лет)[4364]. Так стоит ли проходить ПСА-тест на рак простаты или нет?

Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) рекомендует отказаться от рутинного скрининга ПСА[4365], как и Американский колледж профилактической медицины[4366], Американская академия семейных врачей[4367] и большинство профессиональных медицинских обществ развитых стран мира (тридцать шесть из сорока двух)[4368]. Однако в 2018 году USPSTF перешел от обобщенного суждения против рутинного скрининга к заявлению, что «решение о необходимости скрининга на рак простаты должно быть индивидуальным» для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет[4369], что в большей степени соответствует позиции «совместного принятия решения» Американской урологической ассоциации[4370], Американского колледжа врачей[4371] и Американского онкологического общества[4372]. Другими словами, мужчины должны быть информированы о рисках и преимуществах и принимать решение самостоятельно. Однако, согласно последним рекомендациям USPSTF, мужчинам, находящимся в раздумьях и не высказывающим четкого предпочтения в пользу скрининга, проводить его не следует[4373].

Недавно международная группа экспертов пришла к выводу, что врачи не должны систематически обсуждать эту тему, поскольку большинство мужчин примут решение отказаться от скрининга ПСА, учитывая очевидный вред и незначительную и неопределенную пользу[4374]. Впрочем, это зависит от каждого конкретного мужчины. Проведем расчеты.

Как и 92 % женщин, которые либо переоценили снижение смертности от маммографии в десять и более раз, либо просто не знали об этом, 89 % мужчин значительно переоценили пользу от скрининга рака простаты или не имели об этом никакого представления. Большинство считало, что из тысячи мужчин, регулярно проходящих скрининг, можно предотвратить 50 смертей от рака простаты[4375], в то время как в действительности речь идет скорее об одной[4376]. Но разве даже один шанс из тысячи не умереть от рака не стоит того, чтобы сделать несколько анализов крови? Минусы – это не только неудобства.

Приблизительно у каждого седьмого мужчины, проходящего скрининг на ПСА, тест будет положительным, однако в двух третях случаев результаты последующей биопсии окажутся нормальными[4377]. Таким образом, из тысячи регулярно обследуемых мужчин примерно у ста пятидесяти будет ложная тревога, и биопсия будет проведена без необходимости, что может вызвать незначительные осложнения, такие как боль и кровянистый эякулят, или, примерно в 1 % случаев, более серьезные осложнения, такие как инфекции, передающиеся через кровь, которые требуют госпитализации[4378]. Однако наибольший вред наносит гипердиагностика. Ненужные биопсии – это, конечно, плохо, но ничто не сравнится с ненужным лечением рака.

Крупномасштабные рандомизированные исследования показывают, что у 20–50 % мужчин, у которых был диагностирован рак предстательной железы, в течение жизни никогда бы не проявились симптомы заболевания. Они ничего бы не потеряли, если бы не прошли скрининг, но теперь могут без нужды отправиться на операционный стол. Примерно три человека из тысячи умирают во время радикальной простатэктомии или вскоре после нее. Это может объяснить, почему скрининг рака предстательной железы не дает никаких преимуществ в плане общей смертности[4379]. На каждую спасенную жизнь приходится еще одна, угасшая из-за рака, о котором они даже не подозревали[4380].

Еще пятьдесят случаев из тысячи заканчиваются серьезными хирургическими осложнениями. Даже если операция проходит без осложнений, примерно у каждого пятого мужчины развивается длительное недержание мочи, требующее использования прокладок, а у большинства – двух из трех – наблюдается длительная эректильная дисфункция. Большинство мужчин, получающих лучевую терапию, тоже испытывают длительную сексуальную эректильную дисфункцию, и один из шести имеет длительные проблемы с кишечником, такие как недержание кала. Если бы это лечение спасло вам жизнь, оно того стоило бы, но в 50 раз более вероятно, что вместо этого вам был поставлен диагноз рака, который никогда бы вас не побеспокоил. В этом гораздо более вероятном случае вы получите сплошной вред и никакой пользы[4381]. И все же, как в случае с маммограммами, – люди, которым был нанесен наибольший вред, чувствуют себя так, как будто им была оказана наилучшая помощь.