Акушерство

В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).

Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20–25 х10³ в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50–60 мм/ч).

Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.

Полусинтетические пенициллины (курс 7–10 дней):

1. оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;

2. метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;

3. диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;

4. ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;

5. ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;

6. карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.

В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.

Линкомицина гидрохлорид (курс 8–10 дней):

по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Фузидин-натрий (курс 6–8 дней):

по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.

Аминогликозиды (курс 6–8 дней):

гентамицина сульфат:

по 0,08 г 2–3 раза в сутки внутримышечно;

канамицина сульфат:

по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Цефалоспорины (курс 7–10 дней):

цефалоридин (син.: цепорин):

по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Макролиды (курс 6–10 дней):

эритромицин:

по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7–10 дней);

эритромицина фосфат:

по 0,2 г 2–3 раза в сутки внутривенно (6–8 дней);

олеандомицина фосфат:

по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7–10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6–8 дней);

ровамицин (спирамицин)

9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;

вильпрафен (джозамицин)

500 мг – 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.

Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):

нистатин:

по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;

леворин:

по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;

микосист (флуконазол)

150 мг 1 р/с.

Послеродовой эндометрит

Возникает на 2–12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).

Клиника

1. Лихорадка (38–40°С), симптомы интоксикации.

2. Ускорение СОЭ.

3. Лейкоцитоз.

4. Сдвиг формулы влево.

5. Анемия.

6. Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).

7. Кровянисто-гнойные лохии.

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Анамнез.

3. Осмотр в зеркалах.

4. Бимануальное обследование.

5. УЗИ матки.

6. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.

7. МРТ органов малого таза.

8. Зондирование матки.

9. Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).

Тяжелый эндометрит начинается на 2–3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнио- нита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39°С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14х10 до 30х10 в 1 мкл (14 000–30 000 в 1 мм), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной.

Таблица. Клинико-лабораторная характеристика степени тяжести послеродового эндометрита