Деменция. Диагностика и лечение

Третий период характеризуется клиническим выздоровлением либо максимальной компенсацией нарушенных функций. Описаны новые патологические явления, обусловленные перенесенной ЧМТ. Например, после тяжелой ЧМТ у пострадавших могут развиваться язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стойкая артериальная гипертензия. Длительность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении – до двух лет, при прогрессирующем течении ЧМТ – не ограничена. Принято выделять закрытые, открытые и проникающие травмы мозга. При закрытой ЧМТ отсутствуют нарушения целостности покровов головы или наблюдаются раны мягких тканей при неповрежденном апоневрозе. При открытой ЧМТ выявляются переломы костей свода или основания черепа, повреждение апоневроза, кровотечение или ликворея, которые могут быть из носа или из уха. К проникающим повреждениям относят те, при которых произошло повреждение твердой мозговой оболочки.

Закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ) принято делить на сотрясение головного мозга (60–70 % всех ЧМТ), ушиб головного мозга (10–15 % случаев ЧМТ), выделяют ушиб легкой степени, средней и тяжелой степени; сдавление головного мозга (3–5 %), диффузное аксональное повреждение. Сдавление может быть вызвано гематомой: острой, подострой или хронической. При ЧМТ могут развиваться внутримозговая гематома, субдуральная или эпидуральная гематома, а также интравентрикулярное или субарахноидальное посттравматическое кровоизлияние. Сдавление иногда обусловлено костными отломками, а также отеком и набуханием мозга.

Диагностика ЧМТ достаточно трудна, поскольку нередко у пациентов возникает «светлый промежуток» – время между получением травмы и развитием клинических проявлений. Тогда тяжелая травма сначала не проявляет себя, затем наступает резкое ухудшение состояния и даже летальный исход. Прогностически неблагоприятно диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП), которое обычно обусловлено травмой углового или ротационного ускорения – замедления, встречается при дорожно-транспортных происшествиях, баротравмах. Патоморфологической основа ДАП – натяжение и разрывы аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга с последующими демиелинизацией и диффузной вторичной дегенерацией нервной ткани; чаще встречается у детей и молодых людей. При развитии ДАП, как правило, сразу после ЧМТ развивается длительное коматозное состояние с изменением мышечного тонуса от диффузной гипотонии до проявлений горметонии, стволовыми симптомами, вегетативными расстройствами. Если пациент выходит из комы, то находится в вегетативном состоянии, в контакт не вступает: происходит спонтанное открывание глаз, отсутствует фиксация взора, слежение, выражены симптомы разобщения коры и подкорковых ядер и стволовых структур. При нейровизуализации патологические изменения могут не выявляться, диагноз подтверждается патоморфологическими исследованиями.

У пострадавших нередко встречаются повторные ЧМТ. Наиболее известен случай повторной травмы черепа у великого русского полководца М. И. Кутузова. Во время боя 23 июня 1774 г. в Крыму у Алушты турецкая пуля попала в левый висок полководца и вылетела у правого глаза. М. И. Кутузов остался жив, но в результате возникло расходящееся косоглазие справа. Поэт Гавриил Державин описал это событие в оде «На парение орла»: «Смерть сквозь главу его промчалась, но жизнь его цела осталась». Повторная ЧМТ произошла 18 августа 1788 г. в бою под Очаковым; турецкая пуля прошла навылет из виска в висок позади обоих глаз. Случилось чудо – пули оба раза не затронули головной мозг. Полководец не только выжил, но и продолжал сражаться во славу русского оружия.