Энциклопедия клинической хирургии

Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.

1.  Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок.

Обструкция дыхательных путей быстро ведет к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела; провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям). Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость. Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке.

Клиника. Открытая рана позволяет воздуху проходить через дефект во время самостоятельного дыхания, что приводит к неэффективности альвеолярной вентиляции. Поступление воздуха в плевральную полость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление, существующее в грудной полости и внутри легкого. Таким образом, на стороне пневмоторакса устанавливается давление, близкое к атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление, как обычно, ниже атмосферного (при вдохе оно несколько увеличивается, а при выдохе уменьшается). Этим обусловлено смещение средостения в здоровую сторону. При пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но и колебание, или флотация. Подобные экскурсии сопровождаются смещением сердца и аорты, перегибами и сдавленней крупных венозных сосудов, бронхов.

Лечение. Рану закрывают воздухонепроницаемой повязкой, плевральную полость дренируют. Позднее проводят первичную хирургическую обработку и ушивание раны (по показаниям).

Закрытый пневмоторакс может возникнуть после проникающего ранения грудной клетки вследствие кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, чаще встречается при закрытой травме грудной клетки.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс протекает преимущественно по так называемому инспираторному, или вдыхательному типу. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается – происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу подсосанного воздуха.

Внутренний напряженный (клапанный) пневмоторакс возникает при повреждении крупного бронха или при ране легкого, длительно поддерживающей сообщение между легким и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану легкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, так как края легочной раны смыкаются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и трахею. При каждом вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, а давление в ней постоянно растет.

Клиника. В результате коллабирования легкого возникает боль в груди, дыхание становится поверхностным и частым, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены. Гипотензия обусловлена значительным смещением и сдавлением полых вен, что сопровождается уменьшением венозного возврата к сердцу. При перкуссии выявляют сильное смещение границ сердца в сторону, противоположную стороне поражения; на пораженной стороне – тимпанит. Рентгенограмма: смещение сердца в здоровую сторону, спавшееся легкое, воздух в плевральной полости.

Лечение. Быстрая декомпрессия грудной полости. Проводят плевральную пункцию; на первых этапах воздух отсасывают шприцем, затем вводят дренажную трубку. Первичную пункцию делают в 7–8 межреберье по задней подмышечной линии, над диафрагмой. Дренаж при необходимости целесообразно установить спереди, во втором межреберье по среднеключичной линии. При тотальном пневмотораксе устанавливают два дренажа – по среднеключичной линии во втором межреберье и по задней подмышечной в 7 межреберье. Обычно используют сифонные дренажи. При синдроме бронхиального сброса (воздух в плевральную полость поступает через бронхоплевральный свищ) показана окклюзия пораженного бронха.

Массивный гемоторакс – быстрое накопление большого объема крови в плевральной полости. Обычно сопровождается нарушением вентиляции легких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком.

Лечение: катетеризация вен и восстановление ОЦК, после чего плевральную полость дренируют.

Осложнения. При неадекватном дренировании у больного может возникнуть свернувшийся гемоторакс и позже – эмпиема плевры (в связи с инфицированием крови). Для лечения этих осложнений проводят торакотомию, санацию плевральной полости и иногда плеврэктомию. Показания к хирургическому вмешательству (экстренной торакотомии): одномоментное удаление через дренаж 1000 мл крови и более или кровотечение, продолжающееся более 4 ч с кровопотерей 200 мл/ч. Приведенные показания относительны и зависят от возраста пострадавшего, массы тела, сопутствующих осложнений. Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует сворачиванию крови. Позднее плевральная жидкость инактивируется, поэтому кровь сворачивается, т. е. образуется свернувшийся гемоторакс.

Гемопневмоторакс – синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патогенезе травмы грудной клетки такая же, как и каждого из его компонентов по отдельности.

Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса. Клиника: гипотензия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранения перикарда и миокарда.

Лечение: торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левосторонюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость. Патологическая подвижность стенки грудной клетки. Закрытая травма грудной клетки, сопровождающаяся множественными переломами ребер или их отрывом от грудины, приводит к парадоксальной подвижности стенки грудной клетки.

Клиника. Парадоксальная подвижность стенки грудной клетки нарушает механизм дыхания (западение грудной стенки на вдохе) и соответственно – вентиляцию легких. Тяжесть состояния также зависит от сопутствующих повреждений легких.

Лечение: адекватное обезболивание (межреберные блокады или эпидуральная анестезия) и контроль проходимости дыхательных путей. Диагностическая торакотомия показана при персистирующем гемотораксе, подсасывающей ране грудной клетки и для определения вероятности разрывов средостения, диафрагмы или сердца. В тяжелых случаях необходима ИВЛ.

2.  Повреждения, потенциально опасные для жизни , без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и подобрать необходимую тактику лечения.

Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдаются при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости.

Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное расстройство дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях:

1) коллабированное легкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии);

2) продолжается поступление большого объема воздуха в плевральную полость;

3) массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2 ч).

Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удается восстановить целостность разорванного главного бронха при сохраненных сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.

Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резком замедлении движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пациентов.

Клиника. Геморрагический шок. Локализация травмы в верхней половине грудной клетки. Напряженная пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней. Гемопневмоторакс.

Диагностика. При рентгенографии выявляют:

1) расширение средостения;

2) нечеткость контура дуги аорты;

3) смещение левого главного бронха вниз;

4) тень в области верхушки легкого;

5) отклонение трахеи вправо;

6) жидкость (кровь) в левой плевральной полости.

Аортография подтверждает диагноз.

Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путем ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травме грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7 ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия.

Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупредит значительное расширение желудка, обычно сопровождающееся тяжелыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральная полость дренируется. Разрывы пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии.

Клиника. Разрыв пищевода немедленно приводит к развитию подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующему медиастиниту.

Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путем выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межреберными мышцами).

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.

Осложнения:

1) аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий);

2) разрывы стенок миокарда;

3) разрывы межжелудочковой перегородки;

4) левожелудочковая недостаточность.

Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии. Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока – соответствующая интенсивная терапия.

Ушиб легких – наиболее распространенное повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30–75 % случаев.

Чаще при закрытой травме возникают внутриальвеолярные кровоизлияния, отек и обструкция бронхиол.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, содержания газов в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания.

Лечение: ограничение приема жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо– и гемоторакс) – экстренное дренирование грудной полости.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме – разрыву легкого с переломами ребер или проникающему ранению. При неповрежденной париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и сохраненной париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Медиастинальная эмфизема (пнемомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума – осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение).

Клиника. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации – симптом хрустящего снега (крепитация).

Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.