Энциклопедия клинической педиатрии

Клинические проявления . Начальная (шоковая) стадия острой почечной недостаточности продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В клинической картине доминируют симптомы основного заболевания и общих нейрогуморальных нарушений, предопределяющих гипотонию, сосудистый коллапс, в отдельных случаях проявления дегидратации. Характерными признаками являются снижение суточного диуреза, увеличение содержания азотистых шлаков крови, гиперкалиемия, склонность к алкалозу, снижение относительной плотности мочи. Гипернатриемия постепенно сменяется на гипонатриемию. В моче могут наблюдаться незначительная протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Вторая (олигурическая) стадия констатируется, когда диурез составляет 30 % и ниже от возрастной нормы. Повышение в крови содержания азотистых шлаков сопровождается торпидным состоянием, головной болью, сонливостью, повышением температуры, увеличением паренхиматозных органов, появлением болей в животе, рвоты, диареи. Внутриклеточная потеря жидкости усугубляет астенический синдром, сонливость. Возможны локальные подергивания мышц, психические расстройства. Часто возникающая внеклеточная дегидратация является причиной типичных признаков обезвоживания организма детей: заострившиеся черты лица, ввалившиеся глаза, сухость кожи и слизистых оболочек, пониженный тургор тканей, общая гипотония. В более тяжелых случаях головная боль, тошнота, рвота могут дополняться появлением судорог и коматозного состояния, являющихся результатом тяжелой дизэлектролитемии и внутриклеточной гипергидратации прежде всего клеток мозга. Внеклеточная гипергидратация может сопровождаться развитием отеков.

Повышение в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, нарушение водного и электролитного обмена, ацидоз могут сопровождаться нарушением дыхания, тоническими судорогами, изменениями ритма сердца (экстрасистолия, брадикардия, сердечный блок), симптомами острой сердечной недостаточности и отека легких. Нередко развиваются осложнения инфекционного (пневмония и др.), неврологического и сосудистого характера. В моче увеличивается количество белка, форменных элементов, цилиндров.

Адекватное лечение определяет стадию восстановления. Постепенное улучшение состояния и самочувствия больных сочетается с полиурией, длительно сохраняющимися гипо-, изостенурией и гипокалиемией. В процессе регенерации канальцев почек и постепенного восстановления их функций (стадия выздоровления) нормализуются концентрационная способность почек и все виды обмена. Однако этот процесс, как правило, заканчивается не ранее чем через 8–9 месяцев.

Диагностика . Острая почечная недостаточность, являясь результатом многофакторных причин и условий, расценивается как осложнение основного заболевания. Важным является не только его диагностика, но и установление стадии процесса (олигурическая, полиурическая, восстановления, выздоровления). В диагнозе необходимо отражение осложнений (инфекционные, сосудистые, неврологические).

Развитие острой почечной недостаточности следует предполагать, если у ребенка выделяется менее 300 мл мочи в сутки, а уровень мочевины повышается до 16,5 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика . Сложно, но важно дифференцировать острую почечную недостаточность с абсолютной и относительной недостаточностью гомеостатических функций почек. Развитие острой почечной недостаточности возможно при наличии олигоанурии на фоне острых, тяжело протекающих вирусно-бактериальных и вирусных инфекций; состояний, сопровождающихся ишемией почки (шок, кровопотеря и др.); заболеваний со значительной дизэлектролитемией и (или) накоплением в крови большого количества шлаков (ожоговая болезнь, инфекционно-аллергические заболевания почек, неадекватный прием диуретических препаратов и др.); состояний, спровоцированных использованием нефротоксических средств (ртуть, ядовитые грибы и др.); клинической картины переливания несовместимой крови, политравмы; проявлений обтурации мочевых путей.

Неотложная помощь. Все дети, даже с подозрением на развитие острой почечной недостаточности, требуют срочной госпитализации. Учитывая, что наиболее часто олигурическая фаза острой почечной недостаточности возникает на фоне шока, последний определяет начало лечения.

Больного ребенка следует уложить горизонтально (по возможности на подогреваемый матрас). Под кожу вводится 0,2–1 мл 10 %-ного раствора кофеина-бензоата натрия.

Внутримышечно (в исключительных случаях внутривенно, капельно) назначают 0,1 %-ный раствор адреналина (0,2–1 мл) или 0,2 %-ный раствор норадреналина (0,2–1 мл).

Внутримышечно (в тяжелых случаях в вену) также вводят гидрокортизон (в зависимости от состояния 5—15 мг/кг в сутки). Внутривенно вводят эуфиллин или диафиллин (2,4 %-ный раствор) 3 мг на 1 кг массы в сутки.

При наличии гиповентиляции больному проводят ингаляции кислорода.