Энциклопедия клинической педиатрии

Дифференциальная диагностика . Полиурия и полидипсия могут быть признаками несахарного мочеизнурения, при котором в отличие от сахарного диабета жажда очень велика, а полиурия достигает 8—10 л, иногда 20 л в сутки. Больные несахарным диабетом не могут переносить запрета в приеме жидкости, поскольку у них развивается чрезвычайно тяжелое состояние обезвоживания с гипертермией и неврологическими расстройствами. Болезнь сопровождается очень низкой плотностью мочи (1000–1003), глюкозурия отсутствует, уровень глюкозы в крови нормальный.

При случайном обнаружении глюкозы в моче следует думать и о почечной глюкозурии, которая протекает без клинических симптомов и характеризуется появлением незначительных количеств глюкозы в моче (не более 1–2 %) при нормальном содержании глюкозы в крови натощак и нормальных показателях глюкозотолерантного теста. Болезнь обусловлена моносимптомной тубулопатией проксимального типа.

Глюкозурия может быть также одним из признаков сложной тубулопатии – синдрома, или болезни Де Тони-Дебре-Фанкони (глюкоаминофосфат-диабет).

Иногда транзиторные глюкозурия и гипергликемия отмечаются при лихорадочных состояниях, токсических поражениях печени, отравлениях, длительном операционном наркозе, чрезмерном физическом напряжении, психогенных стрессах, травмах головы, энцефалитах. В подобных случаях имеет место соответствующий анамнез. Однако у всех больных необходимо повторно определять содержание глюкозы в крови и суточной моче и исследовать тест толерантности к глюкозе.

Лечение . При лечении сахарного диабета необходимо добиться компенсаторной стадии болезни.

Признаки компенсации сахарного диабета: уровень гликемии в пределах 8—10 ммоль/л; стабильное течение болезни; разница показателей максимальной и минимальной гликемии в течение суток не превышает 4,4–5,5 ммоль /л; глюкозурия в каждой порции мочи в пределах 1 %; отсутствие гипогликемических состояний; нормальные размеры печени; нормальные показатели липидного обмена; нормальные показатели физического и полового развития; уровень гликозилированного гемоглобина не превышает 6,5 ± 1,5 %; высокий уровень физической и интеллектуальной работоспособности.

У больных с тяжелым течением заболевания, по мнению большинства диабетологов, уровень гликемии натощак и перед каждым приемом пищи не выше 10 ммоль/л и глюкозурии в пределах 5 % сахарной ценности пищи (100 % углеводов + 50 % белков) можно считать удовлетворительным.

Достичь этих показателей можно только при рациональном использовании всех видов терапии, и прежде всего инсулина.

Для лечения сахарного диабета у детей используются препараты инсулина короткого, средней продолжительности, длительного действия и инсулины-миксты.

К инсулинам короткого действия относятся актрапид, актрапид МС, актрапид НМ, антрапид, эктрапид, инсульран, хумулин R, хумулин S, хоморап, новолин и др. Эффект при подкожном или внутримышечном их введении наступает через 15–30 мин и продолжается 5–8 ч.

Препараты инсулина средней продолжительности действия: семилонг, лонг, инсулин семиленте, семиленте МС, монотард, монотард МС, монотард НМ, ленте, ленте МС, хомофан 100, хумулин NPH, хумулин N и др. При подкожном введении эффект наступает через 45—180 мин и продолжается 10–24 ч.

Препараты инсулина длительного действия: ультралонг, ультраленте, ультраленте МС, ультратард МС, хумулин ультралонг и др. Эффект при подкожном введении наступает через 4–8 ч и продолжается 20–36 ч. Препараты инсулина длительного действия в настоящее время у детей практически не используются.

Инсулины-миксты (актрафан НМ, котв Н и др.) содержат инсулин короткого и пролонгированного действия.

При разработке режимов инсулинотерапии следует стремиться к максимальному соответствию уровня экзогенно вводимого гормона потребностям в инсулине в каждый отрезок времени, т. е. имитировать эндогенную секрецию инсулина.

В первую очередь решается вопрос базальной инсулинемии, т. е. подбирается препарат инсулина пролонгированного действия и устанавливается число инъекций. Базальная инсулинемия регулирует уровень гликемии в перерывах между приемами пищи и в ночные часы. Для усвоения принятых с пищей продуктов наиболее эффективны короткодействующие препараты инсулина. В некоторых случаях вполне удовлетворительный эффект для снижения посталиментарной гипергликемии могут оказать пролонгированные препараты инсулина, если максимум их действия совпадает с часами посталиментарной гипергликемии.

Назначение пролонгированных инсулинов (в один или два приема) в комбинации с короткодействующим, введенным перед основными приемами пищи (3–4 раза в день), создает максимальное соответствие уровня инсулинемии уровню гликемии в каждый отрезок времени.

Начальная доза инсулина при лечении сахарного диабета без кетоза определяется из расчета 0,25—0,5 ЕД на 1 кг массы тела в зависимости от уровня глюкозурии и гликемии.

Ориентировочно суточную дозу инсулина распределяют следующим образом: перед завтраком – около 20 % суточной дозы в виде короткодействующего инсулина, 50 % в виде пролонгированного, перед обедом и ужином – по 15 % в виде короткодействующего инсулина.

На втором-третьем году заболевания секреция эндогенного инсулина снижается и потребность в гормоне возрастает, составляя 0,6–1,0 ЕД/кг массы в сутки.

Необходимо помнить, что любая стрессовая ситуация значительно изменяет потребность в инсулине. На фоне инфекционных заболеваний, кетоацидотического состояния, при длительном эмоциональном напряжении потребность в инсулине возрастает (до 1 ЕД/кг/сут).

При лечении инсулином могут возникнуть осложнения в виде гипогликемии, инсулинорезистентности, липодистрофии в месте инъекций, аллергии к инсулину.

Эффект бигуанидов (адебит, диботин, силубин и др.) связан с усилением гликолиза, повышением проницаемости клеточных мембран для глюкозы, торможением глюконеогенеза и, возможно, образованием бигуанид-инсулинового комплекса, быстрее, чем инсулин, взаимодействующего с клетками мышц.

Препараты сульфанилмочевины детям практически не назначаются.

К сахароснижающим травам относятся черничник, брусничник, стручки фасоли, зверобой.

С целью полной нормализации метаболических нарушений больным сахарным диабетом рекомендуется прием анаболических, липотропных, гипохолестеринемических препаратов, а также средств, обладающих антиоксидантным, дезагрегирующим и ангиопротекторным действием. Для нормализации белкового обмена применяют анаболические стероиды, под влиянием которых повышается клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, почечный плазмоток. Широко используются антиоксиданты (витамин Е, ретинол, каротин и др.) в течение 30 дней, 3 курса в год.

При сосудистых поражениях применяют ангинин (продектин, пиридинолкарбомат) по 250 мг 3 раза в день в течение 2–6 месяцев; трентал по 100 мг внутривенно 1 раз в день или внутрь 300 мг/сут (20–60 дней) и др.

Для улучшения окислительных процессов показана кокарбоксилаза , при повышении тромбогенных свойств крови – гепарин (под контролем коагулограммы).

При жировой дистрофии печени назначаются гепатотрофические препараты (легалон, лив-52, карсил, эссенциале-форте и др.), витамины В 1 , В 6 , В 12 , липоевая кислота, желчегонные . Лечение проводится курсами по 1–1,5 месяца.

Диетотерапия. Основные требования к диете больного сахарным диабетом:

1) стандартный ежедневный рацион должен быть стабильным по калоражу; калораж уменьшают на 100–150 ккал по сравнению со здоровыми детьми той же возрастной группы. Суточная калорийность пищи равна 1000 + (100 × число лет), но не менее 1000 ккал (суточная калорийность, необходимая годовалому ребенку);

2) прием пищи важно осуществлять в одно и то же время;

3) постоянство распределения калорий в течение дня. Наиболее рационален для больных сахарным диабетом режим распределения суточной калорийности на 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных приема пищи (закуски):

а) завтрак – 25 % суточной калорийности;

б) второй завтрак – 10–15 %;

в) обед – 25–30 %;

г) полдник – 6—10 %;

д) ужин – 20–25 %;

е) второй ужин – 5—10 %.

Питание больного сахарным диабетом должно быть максимально физиологическим и сбалансированным. Суточная калорийность на 50–60 % покрывается приемом пищи, содержащей углеводы (рафинированные углеводы исключаются полностью). Предпочтение отдают «защищенным» углеводам, т. е. продуктам, содержащим в достаточных количествах пищевые волокна (крупы: овсяная, гречневая, перловая, кукурузная и пшено; зернобобовые: горох, фасоль, соя; овощи: морковь, свекла, зеленый горошек, капуста, помидоры, огурцы, зелень, цветная капуста, кабачки, баклажаны и другие; ягоды и фрукты: малина, смородина, клубника, клюква, черника, яблоки, апельсины, грейпфруты и др.).

Преимущество фруктозы для больных сахарным диабетом определяется медленным всасыванием и особенностями метаболизма этого сахара. Заменители сахара (фруктоза, ксилит, сорбит) можно применять в состоянии компенсации болезни. Прием меда ограничивается кетоацидотическими состояниями и не превышает 30,0 г в день.

Достаточное физиологическое поступление в пищу полноценного белка – также необходимый элемент диетического лечения при сахарном диабете. Суточная калорийность у больного сахарным диабетом, как и у здорового ребенка, на 15–20 % должна покрываться белковой пищей. Не менее 50 % потребности в белке удовлетворяется белками животного происхождения.

Количество жиров в пище не должно превышать 30 % суточной калорийности.

Рекомендуется прием продуктов, содержащих в основном молочный жир (сметана, сливочное масло) и растительные масла.

Необходимым условием диетотерапии является фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от характера получаемого инсулина.

Из питания больных полностью исключаются сахар, кондитерские изделия из сахара и белой муки, тугоплавкие жиры, поощряется потребление пищи, богатой клетчаткой. Пользуясь таблицей содержания в продуктах питания углеводов и хлебных единиц – ХЕ (одна ХЕ – 12 г углеводов), можно взаимозаменять продукты по содержанию в них углеводов. Одна ХЕ содержится в следующих количествах пищевых продуктов: 1 стакан кефира (250 мл), булочка (25 г), 1 апельсин (130 г), 1 яблоко (100 г), 2 ст. л. риса, вермишели, макарон, 1 стакан молока (250 мл) и т. д.

В комплексном лечении возможно применение гипербарической оксигенации, дозированных физических нагрузок и лечебной гимнастики.

Осложнения. Могут быть непосредственно связаны с основным заболеванием (специфические) и обусловлены снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции (неспецифические, вторичные).

К неспецифическим осложнениям относятся гнойная инфекция кожи, стоматит, вульвит, вульвовагинит, пиелонефрит, кандидоз и др.

Среди специфических выделяют ранние и поздние осложнения. К ранним относятся гипогликемия, диабетический кетоацидоз. Поздние осложнения (связаны с длительным течением ИЗСД) – микроангиопатия сосудов глаз (ретинопатия), почек (нефропатия), нервной системы (нейропатия), атеросклеротические поражения кровеносных сосудов, ведущие к ранним инфарктам миокарда и инсультам головного мозга и др.

Диспансерное наблюдение. Необходимо наблюдение педиатра, эндокринолога; каждые 3–4 месяца показаны исследования уровней гликозилированного гемоглобина, липидов крови.

Из-за повышенного риска аутоиммунных заболеваний щитовидной железы детям с ИЗСД показано также периодическое обследование щитовидной железы. Осуществляется контроль за артериальным давлением, осмотр глазного дна. При каждом осмотре необходимы антропометрия и оценка полового развития. Детям, страдающим сахарным диабетом более 5 лет, показано углубленное обследование для выявления возможных ретино-, нефро– и нейропатии.

Профилактика . Первичная профилактика сводится к выявлению детей, относящихся к группе риска по заболеванию диабетом (из семей больных диабетом, с нарушением углеводной толерантности). Этих детей ставят на учет и обследуют у эндокринолога 2 раза в год.

Прогноз . Полного выздоровления практически не наблюдается, но можно добиться клинико-лабораторной ремиссии, при которой дети удовлетворительно развиваются и ведут обычный образ жизни. В большой мере исход заболевания зависит от тяжести микроангиопатий.