Энциклопедия клинической педиатрии

Потере сознания обычно предшествуют двигательное возбуждение, повторная рвота, нарастание бледности и сухости кожи, понижение температуры тела, заострение черт лица. Губы становятся сухими, покрываются запекшимися корочками, язык малиново-цианотический, покрытый грязно-коричневым налетом. На щеках появляется «диабетический румянец». Дыхание становится глубоким, шумным, аритмичным (типа Куссмауля), с резким запахом ацетона, который определяется в помещении, где находился ребенок.

Нарастает глухость сердечных тонов, выслушивается систолический шум. Пульс слабого наполнения, нитевидный. Резко снижается артериальное давление. Значительно уменьшается диурез, наступает анурия. Глазные яблоки становятся мягкими, зрачки сужаются, отсутствует реакция их на свет; угасают сухожильные рефлексы, появляются тонические судороги – развивается кетоацидотическая кома с глубоким нарушением сознания, отсутствием реакции на болевые, зрительные, слуховые раздражители.

Диагностика . При исследовании крови выявляются гипергликемия (более 30–40 ммоль/л), кетоацидоз (более 5,2 ммоль/л), снижение концентрации иона НСО3 – до 10 мкмоль/л, рН крови – 6,8–7,3. В моче определяются глюкозурия и кетонурия.

Лечение . Лечение кетоацидотической комы включает 3 основных компонента:

1) инсулинотерапию;

2) регидратацию и коррекцию метаболических сдвигов;

3) симптоматическую терапию.

Неотложную помощь следует начинать на догоспитальном этапе – дома или при транспортировке в машине «скорой помощи». Необходимо срочно определить уровни сахара и калия в крови, измерить артериальное давление.

В течение первого часа необходимо ввести внутривенно струйно медленно инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р) из расчета 0,1 ЕД/кг массы тела в 120–150 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем наладить капельное введение подогретого до 37 °С изотонического раствора натрия хлорида (из расчета 20 мл/кг в час), добавив к инфузионной среде 50—100 мг кокарбоксилазы, 5,0 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты, 5000 ЕД гепарина.

При повышенной осмолярности крови нужно ввести 0,45 %-ный раствор хлорида натрия (50 —100 мл).

Необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, поставить клизму с теплым 4 %-ным раствором гидрокарбоната натрия (200–300 мл). Показано ежечасное определение уровней сахара, калия и рН крови, регистрация динамики артериального давления и показателей ЭКГ.

При низком артериальном давлении и симптомах шока струйно внутривенно вводится 5 %-ный сывороточный альбумин или заменители плазмы в дозе 10–20 мл на 1 кг массы тела. При сохранении артериальной гипотонии необходимо дополнительно ввести 10 %-ный раствор кофеина (0,1–1,0 мл – в зависимости от возраста ребенка), чередуя с 1 %-ным раствором мезатона (0,015—0,6 мл) до нормализации артериального давления.

При рН крови ниже 7,0 внутривенно капельно (ни в коем случае не струйно!) в течение 1–3 ч вводят 4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл на 1 кг массы тела.

Через 2–4 ч от начала инсулинотерапии в капельницу добавляют 10 %-ный раствор калия хлорида в дозе 1,5–3,0 мл/кг. Доза хлорида калия не должна превышать 40–60 ммоль/л, что составляет 35–45 мл 10 %-ного раствора на 1 л внутривенно вводимой жидкости. Нельзя вводить калий при наличии шока, анурии и повышенном уровне калия в крови (более 4,5–5,0 ммоль/л).

В комплексную терапию следует включать ингаляции увлажненного кислорода, внутримышечное введение витамина В12 и витамина В6 (1 мл 6 %-ного раствора).

При уровне сахара крови более 14 ммоль/л продолжается капельное внутривенное введение инсулина из расчета 0,1 ЕД/кг/ч; во флакон с жидкостью добавляется 1 мл крови больного.

При снижении уровня сахара крови до 14 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 0,05 ЕД/кг в час, при этом капельное введение изотонического раствора натрия хлорида необходимо чередовать с равным количеством 5 %-ного раствора глюкозы.

Средняя суточная потребность в жидкости детей первого года жизни составляет 1000 мл, от 1 до 5 лет – 1500 мл, 6—10 лет – 2000 мл, 11–15 лет – 2000—3 000 мл.

В первые 6 ч лечения необходимо ввести 50 %, в последующие 6 ч – 25 % и в остальные 12 ч – 25 % суточной дозы жидкости.

При снижении уровня сахара в крови до 10 ммоль/л инсулин следует вводить подкожно или внутримышечно в дозе 0,1–0,05 ЕД/кг массы тела каждые 4 ч с последующим переводом на 5-кратное введение в сутки.

При наличии любого гнойно-воспалительного процесса необходимо проводить антибиотикотерапию.

В период выведения ребенка из диабетической комы возможно развитие осложнений.

Гипогликемия развивается в результате введения избыточных доз инсулина и резкого падения уровня гликемии. Характерны бледность кожных покровов, тахикардия, потливость, двигательное беспокойство, судороги, значительный перепад уровня глюкозы в крови (на 10–20 ммоль/л) в сравнении с исходными величинами или ниже нормальных величин (норма – 3,33—5,65 ммоль/л).