Энциклопедия клинической педиатрии

Этиология . Наиболее значимую роль в возникновении хронического панкреатита играют воспалительно-деструктивные заболевания двенадцатиперстной кишки, перенесенные вирусные и бактериальные заболевания (например, эпидемический паротит), алиментарные причины (переедание, злоупотребление высокоэкстрактивными продуктами питания – концентрированный бульон, крепкий кофе, копчености, обильный прием жиров, сладостей, злоупотребление свежими овощами и фруктами, соками, особенно из цитрусовых).

Предрасполагающими факторами являются проявления пищевой аллергии у детей, наличие хронических очагов инфекции, травмы живота, семейная липидемия, гиперпаратиреоидизм, обструкция главного панкреатического протока (стеноз, камень, опухоль), трансплантация органов, липодистрофия идиопатической природы и др. Частая причина хронического панкреатита у подростков – злоупотребление алкоголем, токсикомании.

Развитие хронического панкреатита возможно через 1,5–2 месяца после перенесенного острого панкреатита (происходит хронизация интерстициального воспалительного процесса в поджелудочной железе).

Патогенез . Длительно текущий воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе вызывает постепенное склерозирование ее паренхимы с последующим снижением экзокринной и эндокринной функций.

Клинические проявления . Доминирующим субъективным симптомом является приступообразная боль в верхней половине живота колющего характера или тупая, упорная.

Обычно приступ болей провоцируется погрешностями в питании либо возникает после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. У большинства детей отмечается «глубокое» ощущение боли, ее усиление в ночное время (в положении лежа). Опоясывающий характер болей отмечается довольно редко, при тотальном поражении железы, с иррадиацией в левый бок, поясницу. Изолированно боль в левом подреберье встречается редко.

Дети жалуются также на быструю утомляемость, нарушения сна, снижение успеваемости в школе, раздражительность и другие симптомы хронической интоксикации.

Диспепсические расстройства стабильны и наблюдаются у всех детей с хроническим панкреатитом: упорная, иногда навязчивая и мучительная тошнота, рвота, реже однократная, чаще повторная, не приносящая облегчения больному, горечь во рту, обильная саливация, изжога. Нарушения аппетита могут проявляться в его снижении или избирательности.

Характерны изменения стула – отмечаются запоры, поносы, чередование поносов с запорами, метеоризм, периодически полифекалия. Кал при внешнесекреторной недостаточности железы жирный, серо-коричневого цвета, зловонный.

При объективном осмотре практически у всех детей выявляются симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза (серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, особенно носогубного треугольника, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды и т. д.).

Четко определяются симптомы вегетативной дистонии с преобладанием активности того или иного отдела вегетативной нервной системы, но в подавляющем числе случаев – ваготония.

При осмотре живота отмечается устойчивый мышечный дефанс верхней половины передней брюшной стенки, в одних случаях локализованный (симптом Керте), в других более распространенный; гиперестезия кожи слева от пупка, левого реберно-позвоночного угла (симптом Бергмана – Калька); при пальпации выявляется достаточно выраженная болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо – Робсона, Кача, Дежардена, положительная пальпация живота по Гротту. При длительном рецидивирующем течении заболевания заметны плотность и истончение (за счет атрофии) мышечного слоя поясничной области слева.

Диагностика панкреатитов. Диагноз основывается на совокупности клинических симптомов и данных лабораторно-инструментального обследования. При остром и обострении хронического панкреатита в периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании выявляется повышение активности липазы, амилазы, протеолитической активности крови по БАЭЭ-субстрату.

При копрологических исследованиях обнаруживаются амилорея, реже стеаторея и креаторея, резкое увеличение количества общих жиров в суточном кале.

Диагностическую ценность имеют изменения показателей объема, бикарбонатной щелочности, активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, полученном в ходе зондирования железы (тест с 0,5 %-ным раствором соляной кислоты, секретином или панкреозимином). В начальных стадиях заболевания у детей преобладает гиперсекреторный тип секреции, в более поздних чаще выявляется гипосекреторный тип панкреатической секреции. Не исключены и другие типы нарушений секреции.

Провоцирующие тесты положительны.

Высокую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование поджелудочной железы. В фазу развернутых клинических проявлений эхографически в большинстве случаев наблюдается диффузное или локальное увеличение поджелудочной железы. Контур ее четкий, несколько неравномерный.