Энциклопедия клинической педиатрии

Клинические проявления . Острый пиелонефрит может иметь бурное или постепенное начало. У новорожденных и детей раннего возраста заболевание начинается остро с повышения температуры, рвоты, анорексии. У них быстро развиваются нарушения водно-солевого и других видов обмена с последующим возникновением эксикоза, коллапса, признаков тяжелой интоксикации, поражения ЦНС. При восходящей инфекции чаще отмечаются дизурические явления. Нередко наблюдается резко выраженная бледность лица и ушных раковин. В этом возрасте острый пиелонефрит часто протекает как сепсис.

Дети старшего возраста предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, вялость, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38–40 °С ремитирующего характера, частые мочеиспускания, ознобы (иногда по несколько раз в сутки); при падении температуры отмечается потливость. Характерны боли различной интенсивности, чаще боли не острые, а в виде чувства напряжения и натяжения в животе или в области поясницы. Боли усиливаются при перемене положения тела, прыжках, наклонах, уменьшаются при согревании поясничной области. У части больных развивается картина инфекционно-токсического шока с падением клубочковой фильтрации, олигурией, иногда анурией, метаболическим ацидозом. Симптом Пастернацкого часто положительный, иногда (при одностороннем процессе) наблюдается сколиоз, подтягивание ноги при ходьбе. При подостром или латентном начале болезни симптомы общей интоксикации выражены слабо, дизурические явления могут отсутствовать. Решающими в диагностике в этих случаях бывают лабораторные методы обследования.

Если заболевание начинается на фоне другой инфекции (ОРВИ, пневмония, кишечный токсикоз, пиодермия, сепсис), то характерно появление озноба, повторных подъемов температуры тела до 38,5—39 °С, тошноты, рвоты, болей в животе, что значительно затрудняет диагностику.

Хроническим пиелонефрит принято считать через 6 месяцев от начала болезни при наличии признаков хронической интоксикации, нарушения физического развития. Хронический пиелонефрит у детей в большинстве случаев является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, но может быть и первично-хронический пиелонефрит. При этом заболевание с самого начала протекает вяло и долго не диагностируется. Переходу острого пиелонефрита в хронический способствует недостаточная антибактериальная терапия, образование устойчивых форм бактерий, нарушение оттока мочи.

Хронический пиелонефрит у детей может протекать как латентный или рецидивирующий (волнообразный). При латентном течении дети обычно не предъявляют жалоб. О наличии воспалительного процесса свидетельствуют лишь изменения в моче. Заболевание может быть обнаружено случайно при профилактическом осмотре. При этом только тщательное обследование ребенка позволяет выявить признаки хронической интоксикации. При рецидивирующем течении больные периодически жалуются на общее недомогание, быструю утомляемость, периодические боли в животе неопределенной локализации, в пояснице, энурез. Во время обострения заболевания температура тела повышается до 38–38,5 °С или становится субфебрильной. Иногда появляются частые болезненные мочеиспускания, что свидетельствует о наличии сопутствующего цистита.

У большинства детей наблюдается отставание в физическом развитии; при этом отмечается недостаточное увеличение не только массы, но и длины тела. У детей раннего возраста могут быть отставание психомоторного развития, субфебрилитет. В последующем развиваются нефрогенная гипертония, хроническая почечная недостаточность.

Диагностика . Диагноз острого и хронического пиелонефрита базируется на клинических проявлениях заболевания и данных дополнительных методов обследования.

Основным является исследование мочи, которое необходимо проводить в динамике заболевания 1 раз в 5–7 дней. Если при общих анализах мочи не выявляется выраженных изменений, необходимо исследование 1 мл мочи (проба Нечипоренко); мочи, выделенной в течение 1 мин (проба Амбурже); или 12-часового количества мочи с пересчетом на суточный диурез (проба Каковского – Аддиса). Функциональное состояние почек определяется с помощью пробы Зимницкого. При поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек.

При биохимическом исследовании крови выявляется диспротеинемия (увеличение уровня альфа-2– и гамма-глобулинов), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок.

Нисходящая урография помогает обнаружить деформацию или расширение, а также спазм почечных лоханок или других отделов мочевыводящих путей, нарушения экскреторной функции почек.

Широкое применение получили ультразвуковые методы исследования мочевыводящей системы и почек. Радиоизотопную ренографию проводят по показаниям старшим детям.

Для выявления бактериального воздействия необходим посев мочи на чувствительность к антибиотикам. Биопсия почки также необходима для решения вопроса о характере поражения (острый или хронический), так как небольшой фокальный склероз может не определяться при ультразвуковом исследовании.

Дифференциальная диагностика . Дифференцируют пиелонефрит с инфекциями мочевых путей, интерстициальным нефритом, аппендицитом, кишечными токсикозами, холециститом, гломерулонефритом, туберкулезом почек, мочекаменной болезнью.

Лечение . Дети с острым пиелонефритом и обострением хронического должны лечиться в стационаре. Постельный режим назначается на период лихорадки. Диета по возрасту, полноценная, высококалорийная. В активные периоды заболевания из пищи исключают костные, рыбные и грибные бульоны, приправы, эфирные масла которых могут вызвать раздражение слизистых оболочек мочевых путей (перец, хрен, горчица и т. п.). Необходимо ограничение продуктов, усиливающих пищевую оксалурию (зеленый салат, шпинат, щавель, редька, бобовые, кофе, какао, шоколад).

Основой лечения является антибактериальная терапия , которая проводится в течение 1,5–3 месяцев, а при хронических формах – более 3 месяцев. Из препаратов, действующих на грамотрицательную флору, преимущество отдается аминогликозидам и нитрофуранам, на грамположительную флору – пенициллину или полусинтетическим пенициллинам, макролидам, препаратам налидиксовой кислоты, сульфаниламидам.

Для предупреждения образования штаммов микроорганизмов, устойчивых к отдельным препаратам, периодически необходима их смена. Для снятия спастических явлений со стороны лоханки и мочеточников в остром периоде болезни назначают спазмолитики.

Применяются также десенсибилизирующие препараты, витамины (группы А, В, С), эубиотики. Одновременно с лечением пиелонефрита важно санировать другие очаги инфекции.

В настоящее время рекомендуется в течение года после острого пиелонефрита и 5 лет после обострения хронического проводить противорецидивную терапию . В течение 7—10 дней каждого месяца дается уросептик 1 раз в сутки на ночь (1/4 суточной дозы), остальные дни месяца – сборы трав. Через 1 год после обострения при отсутствии признаков почечной недостаточности проводится курортное лечение (Друскининкай, Трускавец, Железноводск) или в лагере санаторного (курортного) типа с использованием бутылочной минеральной воды маломинерализованной, слабокислой в разовой дозе 4–5 мл/кг массы. Минеральная вода назначается в подогретом до 36–38 °С виде за 30 мин до еды. Используются также водные закаливающие процедуры, рекомендуется пребывание на свежем воздухе (воздушные, солнечные ванны), тепловые процедуры, лечебная физкультура и др.

Осложнения. Возможны гнойно-септические осложнения, поражение ЦНС, острая задержка мочи (особенно при сопутствующем цистите); эксикоз (в основном у маленьких детей).

Диспансерное наблюдение. В первые полгода после активных проявлений ребенок должен осматриваться врачом не менее 1 раза в месяц, в последующем – 1 раз в квартал, а при отсутствии рецидива в течение года – 2 раза в год. Консультации стоматолога, отоларинголога и нефролога рекомендуется проводить 1–2 раза в год. Перед консультацией производят общие анализы крови и мочи, а при необходимости также анализы мочи на бактериурию, микробное число, чувствительность флоры к антибиотикам, функциональные пробы почек. После выписки из стационара проводится физиотерапевтическое лечение: УВЧ, диатермия, парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на поясничную область.

Профилактика . Первичная профилактика заключается в санации хронических очагов инфекции, тщательном лечении воспалительных заболеваний, контроле за состоянием мочеполовых органов и промежности (у девочек), правильном подмывании детей, профилактике запоров. Особого внимания требуют дети, у которых уже имеются явления вульвовагинита или баланопостита, с умеренными изменениями в моче в виде небольшой лейкоцитурии, немотивированными подъемами температуры тела, жалобами на неприятные ощущения при мочеиспускании (у маленьких детей – крик или беспокойство).

Вторичная профилактика предусматривает активное противорецидивное лечение (см. выше). В комплексной терапии в этот период, особенно при хроническом пиелонефрите, показаны витамины С, группы В. Через каждые 3–4 месяца необходимо назначение в течение 2 недель витаминов В6, В15, пиридоксальфосфата.

В связи с длительным назначением антибактериальных препаратов необходима профилактика дисбактериоза. С этой целью рекомендуется употребление кисломолочных продуктов, прием противогрибковых препаратов (нистатина, леворина и т. д.), а также колибактерина, лактобактерина, бактисубтила.

В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии назначение антибактериальных препаратов показано только при присоединении интеркуррентной инфекции курсом 7—10 дней под контролем анализов мочи.

Прогноз . Прогноз при остром пиелонефрите и отсутствии аномалий со стороны органов мочевой системы обычно благоприятный. Своевременная рациональная терапия приводит к полному выздоровлению. В случаях хронического пиелонефрита, особенно связанных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, структурными аномалиями чашечно-лоханочной системы, прогноз всегда серьезный. Длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями часто приводит к развитию хронической почечной недостаточности.