Энциклопедия клинической педиатрии

Клинические проявления . В клинике хронического гломерулонефрита различают три основные формы (варианта) болезни: гематурическую, нефротическую и смешанную.

Гематурическая форма характеризуется наличием макро– или микрогематурии с небольшой (до 1–2 г/л) протеинурией. Гипертензия и отеки обычно отсутствуют даже в периоды обострений. Во время ремиссии отмечаются бледность лица, небольшая пастозность по утрам, сниженная активность ребенка. Функциональные пробы почек при латентном течении гематурического варианта хронического гломерулонефрита долгое время остаются нормальными. Снижение клубочковой фильтрации и уменьшение почечного кровотока выявляются только в периоды обострений. Одним из вариантов гематурической формы является болезнь Берже (IgA-мембранозная гломерулопатия), которая проявляется эпизодами рецидивирующей макрогематурии.

Нефротическая форма заболевания проявляется наличием выраженных отеков, гиперпротеинурией (содержание белка 3—10 и более г/л), гипо– и диспротеинемией, гиперхолестеринемией и гиперлипемией. В моче периодически могут обнаруживаться небольшие количества эритроцитов и цилиндров. Артериальная гипертензия наблюдается редко (обычно во время терапии кортикостероидными препаратами), она нестойкая.

Фильтрационная функция почек длительно остается нормальной, канальцевая реабсорбция натрия и воды увеличена.

Водно-электролитный баланс нарушен. Обострения наблюдаются после перенесенных заболеваний (ОРЗ, ангина), охлаждений, иногда без видимой причины. Заболевание протекает длительно, волнообразно, впоследствии приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита у детей наблюдаются признаки нефротического синдрома в сочетании с артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда, гематурией и цилиндрурией. Отеки выражены меньше, чем при нефротической форме, но они более упорные, практически не поддающиеся лечению. Больные жалуются на боли в пояснице, головную боль, вялость, ухудшение зрения. Часто отмечаются анемия, изменения глазного дна: сужение вен, утолщение стенок артерий и сужение их, гиперемия и отек соска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния.

Протеинурия колеблется в пределах от 3–4 до 10 г/л, почти постоянно выявляется гематурия. Течение болезни менее благоприятное, чем у детей с изолированными формами.

При этом варианте хронического гломерулонефрита реже удается добиться стойких ремиссий. У таких больных относительно быстро нарастает почечная недостаточность.

Характер клинических проявлений заболевания может несколько изменяться в зависимости от фазы болезни (обострение, частичная ремиссия).

Диагностика . Диагноз хронического гломерулонефрита ставится на основании клинических проявлений болезни и данных лабораторно-инструментальных исследований (таких же, как и при остром гломерулонефрите). Большое значение в диагностике хронического гломерулонефрита имеет биопсия почки, что позволяет уточнить диагноз и дает возможность решать вопрос о характере терапии.

При исследовании мочи, кроме гематурии, может отмечаться и лейкоцитурия, связанная с вовлечением в патологический процесс интерстициального компонента.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальная диагностика проводится с наследственными нефропатиями (синдром Альпорта, «доброкачественная» семейная гематурия, семейный нефротический синдром), интерстициальным нефритом, туберкулезом почек, дизметаболическими нефропатиями, вторичными гломерулонефритами (при системных васкулитах, диффузных заболеваниях соединительной ткани, лимфогранулематозах), опухолями почек.

Лечение . В период обострения показано лечение в стационаре. Назначается постельный режим в течение 3–6 недель в зависимости от формы болезни и выраженности обострения. В диете необходимо ограничение белка и соли на длительный период времени. В периоды обострения, особенно при нефротической и смешанной формах болезни, количество белка уменьшается до 1,0–1,5 г/кг и исключается поваренная соль, а после улучшения состояния назначается диета с ограничением белка до 2 г/кг и хлористого натрия до 3 г/сут (стол № 7). В периоды ремиссии питание ребенка строится с учетом возрастных потребностей. Однако из рациона все же исключаются мясные, рыбные и грибные отвары, а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (шоколад, цитрусовые, земляника, морковь, яйца и др.). Физические нагрузки следует ограничить (больному может быть рекомендована подготовительная группа по физкультуре в школе или гимнастика и лечебная физкультура).