Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Но с 1985 года в медицинской литературе начали появляться и другие публикации — отчеты об обнаружении пороков развития у новорожденных, матери которых принимали прогестерон или 17α-гидроксипрогестерон, причем группы женщин были небольшие и большие (90–800 человек), но относительно числа женщин количество пороков тоже было не низким. Такие публикации были и раньше, но они не принимались во внимание большинством врачей и ученых в течение почти 15–20 лет. Чаще всего речь шла о возникновении гипоспадий, вирилизации новорожденных девочек и пороков развития сердечно-сосудистой системы.

11.16.4.2. Прогестерон и гипоспадия у мальчиков

Гипоспадия — это анатомический порок развития мужского полового члена, когда отверстие мочеиспускательного канала (уретры) находится не по центру головки пениса, а в другом, не нормальном месте. В ряде случаев такой дефект затрудняет мочеиспускание. Гипоспадия встречается чаще всего среди белой расы людей, у 0.3–0.8 % мужчин. Критический период образования гипоспадий — это 8–16 недель, когда происходит закрытие уретральной складки.

В последнее десятилетие высокие уровни гипоспадии начали наблюдаться среди новорожденных мальчиков России, Украины, и других постсоветских стран, хотя во многих случаях диагноз выставлен ошибочно. Тот факт, что диагноз гипоспадии звучит в постсоветских лечебных учреждениях чрезвычайно часто, настораживает, потому что известно, что почти каждая женщина бывших республик СССР принимает прогестерон с ранних сроков беременности нередко весьма продолжительный период времени.

Хотя в список факторов риска по возникновению гипоспадии входят генетические факторы (генные мутации и полиморфизм), задержка развития плода, недоношенность, лечение бесплодия, старший материнский возраст, — все же не исключается возникновение этого порока развития под влиянием ряда веществ.

Первая публикация о гипоспадии была напечатана в 1961 году — 4 случая гипоспадии среди 76 новорожденных, матери которых принимали по 1000 мг прогестерона или 200 мг ацетоксипрогестрона в сутки с целью предупреждения аборта. Поначалу результаты наблюдений Др. Куппермана во внимание не были приняты — прошло почти 20 лет, когда на эту тему было проведено несколько десятков новых исследований. Одни из них обнаружили взаимосвязь между прогестероном и гипоспадиями у мальчиков, другие — нет. Большинство из этих исследований были ретроспективными, то есть рассматривали случаи гипоспадий в прошлом. Многие исследования как раз не подтвердили генетический фактор риска развития гипоспадии, как и низкий вес новорожденного и задержку роста плода, курение и лечение бесплодия у родителей. Еще в целом ряде работ были получены противоречивые, слишком путанные данные, которые ясности в вопрос не вносили, но делали из гипоспадии «странное состояние».

Самой большой ошибкой в проведении этих исследований было отсутствие четкого определения фармакологического препарата, который принимали женщины. По одним данным, такой препарат назывался «прогестином» (а какой именно?), «половым гормоном» (а какой именно?), «гормональной поддержкой матери» (а чем именно?). Те исследования, которые можно было включить в мета-анализ (они были проведены с наименьшими погрешностями), не показали связи между возникновением гипоспадии и приемом синтетических форм прогестерона. Из всех исследований в отношении гипоспадии только в двух использовали прогестерон во время беременности.

Несмотря на горячие споры по поводу взаимосвязи межу прогестероном и гипоспадиями, ряд ученых провели исследования по изучению случаев гипоспадий после ЭКО, где для поддержки беременности использовали прогестерон. Оказалось, что уровень гипоспадий повышен в 5 раз.

Еще одно крупное международное исследование, которое поводилось в восьми странах мира в 90-х годах, обнаружило зависимость между прогестероном, который принимали матери до и во время беременности (до 14 недель), и гипоспадиями, и риск возникновения гипоспадий был повышен в 2–4 раза. Риск был повышен и для прогестинов, которые назначались с целью лечения бесплодия и вынашивания беременности, но не как противозачаточные средства.

11.16.4.3. Прогестерон и врожденные синдромы нарушения развития половых органов у девочек

Как уже упоминалось выше, под вирилизацией, или маскулинизацией, понимают появление мужских черт у женщин, что обычно является проявлением влияния мужских половых гормонов. Такое определение вирилизации касается только подростков и взрослых женщин. У новорожденных девочек признаки вирилизации могут выражаться через врожденный вирильный синдром, но чаще всего изменениями наружных половых органов — увеличенным клитором, или клиторомегалией. Другой синдром, который сопровождается вирилизацией, — это синдром врожденной гиперплазии коры надпочечников (врожденная гиперандрогения надпочечников, андрогенитальный синдром).