Маски инфекционных болезней

К второй группе оболочечных симптомов относятся реак­тивные болевые феномены. Их механизм — тот же, что и описан­ных выше, но для выявления этих симптомов применяются спе­циальные приемы — пальпация или перкуссия определенных точек, резкое и быстрое сгибание головы и др. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезнен­ность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылоч­ных нервов. При давлении изнутри на переднюю стенку наруж­ного слухового прохода появляется резкая болезненность, ино­гда сопровождающаяся гримасой (симптом Менделя). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление го­ловной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бех­терева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (кранио­фациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром сгибании головы больно­го — по мнению В. С. Лобзина, тоже принадлежит к болевым менингеальным феноменам. Указанная манипуляция у больных менингитом всегда сопровождается усилением головной боли.

К третьей группе оболочечных симптомов относятся тониче­ские напряжения или контрактуры. Они занимают центральное место в клинической картине менингеального симптомокомплекса.

Менингеальные контрактуры возникают вследствие пораже­ния самого вещества мозга, обычно в той или иной степени со­путствующего воспалительному процессу в оболочках и влеку­щего за собой усиление субординационных влияний головного мозга на сегментарные стволовые и спинальные центры.

Обширная группа менингеальных контрактур имеет ведущее значение в клиническом распознавании менингита. Уже при осмотре больного видны заострившиеся черты лица, особенно носа, вызванные напряжением мимических мышц (симптом Лафора). При давлении на глазные яблоки появляется тоническое напряжение мышц лица (бульбофациальный симптом Мондонези). Обнаруживается ригидность затылочных мышц. Степень ее мо­жет быть различной, но она чаще всего бывает ранним и посто­янным признаком менингита. При появлении этого симптома попытка пассивно пригнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц, разгибающих голову. Сопротивление этому пассивному движению усиливается пропорционально при­ложенной врачом силе. Разновидностью признака можно счи­тать симптом Левинсона: активное пригибание головы к груди ведет к открыванию рта больного. Флексорной контрактурой мышц рук объясняется симптом Бикеле: при согнутых в локте­вых суставах руках больного врач ощущает сопротивление, пы­таясь разогнуть их. Симптом Ароновича («симптом верхней ко­нечности») — при попытке совершить пассивный поворот голо­вы в противоположную сторону у больного, лежащего с отведен­ной и разогнутой рукой, происходит сгибание и ротация отве­денной руки.

Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади, не может согнуться. Если при этом разо­гнута и голова (из-за напряжения мышц затылка), то в положе­нии на боку создается «поза легавой собаки» или «поза взведен­ного курка»: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот ладьевидно втянут. Эту позу называют еще менингитической позой. Она встречает­ся обычно в случаях тяжело протекающего менингита, при позд­ней диагностике.

Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ног у больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедрен­ном. Мешает разгибанию не боль, как при симптоме Ласега, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочечный рефлекс). Является одним из наиболее частых и постоян­ных симптомов менингита.

Верхний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Бруд­зинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном сус­тавах другая нога сгибается аналогичным образом. Подскуловой (щечный) симптом Брудзинского — при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлектор­ное поднятие плеч и сгибание предплечий (вследствие своеоб­разной позы этот симптом называют еще симптомом «креста»). Симптом Гийена — сдавливание четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.