Нарушение обмена веществ: взаимосвязь мочекаменной болезни и метаболического синдрома

Одной из причин первичной гипероксалурии (ПГ) являются врожденные ошибки метаболизма глиоксалата и оксалата с аутосомно-рецессивной передачей. В результате повышенная эндогенная продукция оксалата приводит к избыточной экскреции оксалатов. Тип ПГ 1, наиболее распространенная форма, является следствием дефицита пероксисомального фермента аланина – глиоксилата аминотрансферазы (ГАТ, glyoxylate aminotransferase (AGT)) в печени. Тип ПГ 2 развивается из-за дефицита глиоксилата редуктазы/гидроксипирувата редуктазы, присутствующих в цитозоле гепатоцитов и лейкоцитов. Тип ПГ 3 связан с геном HOGA1, кодирующим митохондриальный фермент 4-гидрокси-2-оксо-глутарат альдолазу. Рецидивы уролитиаза и нефрокальциноз являются маркерами заболевания. В результате наблюдается прогрессирующая дисфункция почек. На стадии тяжелой хронической болезни почек (ХБП) увеличение плазменного оксалата приводит к систематическому оксалозу. Диагностика часто затягивается, при этом она базируется на анализе камня, кристаллурии, определении оксалурии и анализе ДНК. Раннее начало консервативного лечения, включающее большое потребление жидкости и долгосрочный прием сочетания ингибиторов кристаллизации оксалата кальция и пиридоксина, могут эффективно предотвратить терминальную стадию почечной недостаточности. В терминальной стадии почечной недостаточности лишь комбинированная трансплантация почки и печени исправляет дефект фермента [239]. ПГ является признанным фактором риска МКБ. У пациентов с ПГ постепенно нарастают отложения ОК, что ведет к ХБП. Для оценки биологической вариации оксалатов в моче наиболее целесообразно использовать индивидуальный показатель – изменение эталонного значения (reference change value (RCV)), установленный еще до начала лечения, чтобы оценить эффективность самого лечения: относительно небольшое снижение экскреции оксалатов с мочой может быть за пределами биологической вариации у некоторых пациентов [299].

Спрэдлинг и соавторы провели анализ 22 рецензируемых статей (с участием в целом 3636 пациентов), посвященных вопросам роста распространенности гипероксалурии среди населения. Десять исследований были проведены в период между 1982 и 2000 годами, и 12 исследований проводились в период с 2001 по 2013 год. Распространенность гипероксалурии в когортах пациентов с формирующимися камнями, составила 24,8% и 45,1% (р=0,019) в работах, выполненных в период между 1982-2000 и 2001-2013 годах соответственно. Число больных с гипероксалурией было выше в азиатских странах по сравнению с западными странами (56.8% и 23,8%; р<0,001). Распространенность гипероксалурии у больных МКБ увеличилась за последние два десятилетия и может быть фактором, способствующим росту глобальной распространенности МКБ. Географические различия в распространенности гипероксалурии существуют между азиатскими и западными странами. Необходимо продолжить исследования, чтобы объяснить эти тенденции и их последствия [310].

Гиперкальциурия является основным литогенным нарушением обмена веществ при кальциевом уролитиазе. Этот метаболический симптом встречается наиболее часто наряду с другими метаболическими факторами риска развития МКБ (гиперурикурией, гипероксалурией, гипоцитратурией и гипомагниурией). Патогенетические механизмы развития гиперкальциурии достаточно многообразны, что обусловливает существование гиперкальциурии различных типов. Избыточная экскреция кальция с мочой развивается как следствие нарушений функций органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, дисбаланса некоторых гормонов, регулирующих метаболизм костной ткани; нарушений обмена витамина Д, возникновения генных мутаций и влияния алиментарных факторов [484]. Различают до семи основных видов гиперкальциурии, каждый из которых способен увеличивать риск формирования кальций-оксалатных и/или кальций фосфатных камней. Кроме того, существует достаточно много симптоматических видов гиперкальциурии (например, при гранулематозных заболеваниях, гипервитаминозе Д и др.), которые следует правильно диагностировать. С учетом этого требуется особый дифференцированный подход к диагностике и выбору адекватного направления противорецидивного лечения пациентов с кальциевым уролитиазом. Должное внимание необходимо уделять диагностическим алгоритмам и методическим подходам к выявлению таких основных типов гиперкальциурии, как абсорбтивной гиперкальциурии I, II, III и IV типов; ренальной гиперкальциурии, резорбтивной гиперкальциурии, гиперкальциурии при почечном канальцевом ацидозе I типа.

В одном из исследований у пациентов с кальциевыми камнями и склонностью к гиперкальциурии и фосфорно-кальциевому метаболизму был исследован показатель кальций/креатинин натощак. Увеличение показателя кальций/креатинин натощак определяло увеличение в течение 24 часов экскреции кальция, хотя чувствительность и специфичность для определения гиперкальциурии не являлись высокими [276].