Основы психофармакологии

В этой главе мы рассмотрим фармакологические концепции, лежащие в основе использования антидепрессантов. Ниже описаны разные классы АД и десятки отдельных препаратов. Цель этой главы - ознакомить читателя с современными представлениями о том, как работают различные лекарственные средства. Мы объясним механизмы действия этих препаратов, основываясь на общих фармакологических концепциях, представленных в предыдущих главах. Кроме того, мы обсудим понятия их использования в клинической практике, включая стратегии того, как нужно поступить, если первоначальное лечение терпит неудачу и как рационально сочетать один антидепрессант с другим или с модулирующим агентом. Наконец, мы представим читателю несколько новых препаратов находящихся на стадии клинической разработки. Наше обсуждение антидепрессантов в этой главе находится на концептуальном, а не на прагматическом уровне. Читатель должен ознакомиться со стандартными лекарственными справочниками (например, Stahl’s Essential Psychopharmacology: the Prescriber ’s Guide) для получения подробной информации о дозах, побочных эффектах, взаимодействиях лекарственных средств и других вопросах, имеющих отношение к назначению этих препаратов в клинической практике. Здесь мы обсудим вопрос о создании антидепрессивного “портфолио”, состоящего из двух или более механизмов действия, часто требующее более одного препарата, в качестве стратегии для пациентов, которые не откликнулись на один фармакологический механизм. Эта стратегия лечения депрессии очень отличается от таковой при шизофрении, где используют, как правило, один антипсихотический препарат и ожидаемое улучшение симптоматики может проявляться лишь снижением симптомов на 20-30% с небольшим количеством пациентов, которые по-настоящему избавляются от всех симптомов и попадают в состояние ремиссии. Таким образом, шанс достичь подлинного состояния устойчивой и бессимптомной ремиссии в большой депрессии - проблема тех, кто лечит это расстройство; это является причиной изучения механизмов действия стольких препаратов, сложного биологического обоснования комбинации специфических комплексов лекарств и практической тактики индивидуального лечения с целью удовлетворения потребностей каждого пациента.

Общие принципы действия антидепрессантов

Пациенты с большим депрессивным эпизодом, принимающие какой-либо антидепрессант зачастую испытывают опыт редукции своих симптомов, и когда улучшение достигает уровня 50% и более, это называется ответом [или респонсом] (Рисунок 7-1). Раньше это было целью лекарственного лечения: а именно, существенное уменьшение симптомов, по крайней мере, на 50%. Однако за последние годы парадигма резко изменилась, так что теперь целью является полная ремиссия (Рисунок 7-2). Поддержание данного уровня свидетельствует о том, что у пациента с большим депрессивным эпизодом не произойдет рецидив вскоре после ремиссии, и данный эпизод не повторится в будущем (Рисунок 7-3). С учетом известных пределов эффективности доступных антидепрессантов, особенно без агрессивной тактики использования комбинации препаратов в начале этой болезни, устойчивая ремиссия может быть труднодостижимой. Фактически, ремиссия обычно не достигается даже при первоначальной терапии антидепрессантами.

Работают ли антидепрессанты в клинических исследованиях?

Хотя ремиссия (Рисунок 7-2) без рецидива или повторения (Рисунок 7-3) является общепринятой целью использования антидепрессантов, становится все труднее и

труднее доказать, что даже хорошо зарекомендовавшие себя препараты, работают лучше чем плацебо в клинических испытаниях. Обычно это связано с фактом, что в современных клинических исследованиях эффект плацебо за последние десятилетия стал настолько завышен, что, как представляется теперь, он работает, также или почти, как и АД в некоторых исследованиях. Почему это происходит, является предметом энергичных дебатов. Некоторые эксперты предполагают, что это связано с проблемами, возникшими при определении рейтингов во время проведения клинических исследований, которые в настоящее время отличаются от клинической практики, где пациенты наблюдаются еженедельно, часто в течение нескольких часов, получают они антидепрессанты или нет. Другие эксперты отмечают, что испытуемые