Основы психофармакологии

“симптоматические добровольцы”, менее больные и сложные, чем “настоящие” пациенты. Критики психиатрии и психофармакологии заявляют, базируясь на доказательствах клинических испытаний, что антидепрессанты вообще не работают, и что их побочные эффекты и цена не оправдывают их использование. Это явление сокращения и нестабильной эффективности общепринятых, и новых антидепрессантов в клинических испытаниях также привели к тому, что фармацевтическая промышленность все больше отказывается от разработки новых препаратов. Также пациенты, затронутые этими дебатами, как представляется, теряют свою уверенность в эффективности антидепрессантов. До трети пациентов в реальной клинической практике не реализовывают назначение первого препарата, а из тех, кто это делает, возможно, менее половины продолжают второй месяц лечения и, возможно, менее четверти проходят адекватную пробу продолжительностью 3 месяца или дольше. Одно можно сказать с уверенностью - антидепрессанты не работают, если вы их не принимаете. Таким образом, клиническая эффективность лекарств уменьшаются вследствие этого отказа от “стойкости” лечения в течение достаточно длительного периода времени, необходимого для того, чтобы дать препарату шанс заработать.

Какова бы ни была причина этого спора по поводу эффективности АД в клинических испытаниях, необходим относительно малый период времени в клинической практике, чтобы убедиться, что антидепрессанты это мощные терапевтические средства для многих пациентов. Тем не менее, были сделаны некоторые полезные заключения в результате дебатов об эффективности АД, такие как возобновление интеграции психотерапии с антидепрессантами, поиск новой безлекарственной нейростимуля-ционной терапии, а также изучение комбинаций доступных в настоящее время антидепрессантов с целью получения лучших результатов. Все это будет обсуждаться в данной главе.

Насколько эффективны антидепрессанты в реальном мире?

“Реальные” испытания антидепрессантов в клинической практике, включающие пациентов, обычно не участвующих в маркетинговых испытаниях, такие как STAR*D исследование АД (Последовательные лечебные альтернативы, помогающие при депрессии [в оригинале - Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression]), недавно предоставили отрезвляющие результаты. Только одна треть таких пациентов вышла в ремиссию при первом лечении АД. Даже после года лечения с последовательностью из четырех разных антидепрессантов, принимаемых в течение 12 недель каждый, лишь около двух третей депрессивных пациентов достигают ремиссии своих симптомов (Рисунок 7-4).

Каковы наиболее распространенные симптомы, которые сохраняются после лечения антидепрессантами, препятствуя вхождению в ремиссию? Ответ показан на Рисунке 7-5.

Эти симптомы включают бессонницу, усталость, множественные физические жалобы (пусть даже они и не являются частью официальных диагностических критериев депрессии), а также проблемы с концентрацией внимания, отсутствием интереса или мотивации. Антидепрессанты как представляется, достаточно хорошо улучшают депрессивное настроение, избавляют от суицидальных мыслей и психомоторного замедления (Рисунок 7-5).

Почему мы должны заботиться о том, находится ли пациент в состоянии ремиссии при большой депрессии, или все-же имеет несколько остаточных симптомов? Ответ можно найти на Рисунке 7-6, который показывает как хорошие, так и плохие новости долгосрочной перспективы приема антидепрессантов. Хорошая новость заключается в том, что если антидепрессант вызывает ремиссию у вашего пациента, этот пациент имеет значительно более низкий риск рецидива. Плохая новость - в том, что рецидивы все еще нередко случаются у пациентов находящихся в ремиссии, и эти показатели имеют все большую частоту в зависимости от интенсивности и длительности лечения, необходимого больному для того, чтобы попасть в ремиссию (Рисунок 7-6).

Такие данные подталкивают исследователей и клиницистов к лечению пациентов до ремиссии всех симптомов, когда это возможно. Желательно начать действовать, как можно скорее при заболевании большой депрессией, не только проявляя милосердие в попытке облегчить страдания пациента от депрессивных симптомов, но также из-за возможности того, что агрессивное лечение может предотвратить развитие заболевания. Понятие прогрессирования при большой депрессии является противоречивым, недоказанным и провокационным, но делает большой вклад в интуитивное понимание болезни для многих врачей и исследователей (Рисунок 6-23). Идея состоит в том, что хроническая депрессия, развитие резистентности к лечению и вероятность рецидива могут быть редуцированы, и в итоге мы получим лучший общий результат, используя агрессивный метод лечения больших депрессивных эпизодов, приводящей к ремиссии всех симптомов, таким образом, потенциально изменяя курс этой болезни. Это может представлять особенно сложный вызов для лечения молодых пациентов, где настоящее время обсуждаются риски и преимущества антидепрессантов (Рисунок 7-7).

Антидепрессанты на протяжении жизненного цикла