Основы психофармакологии

В постменопаузе, несмотря на отсутствие беспорядочных эстрогенов, многие женщины продолжают испытывать VMS. Это может быть связано потерей экспрессии большого количества транспортеров глюкозы в мозге, что представляет следствие низких концентраций эстрогена. Теоретически это может привести к неэффективному транспорту глюкозы в CNS, что будет обнаружено в гипоталамических центрах. Данные центры в свою очередь, реагируют вызовом норадренергического сигнала тревоги, с вазомоторным ответом, увеличением притока крови к мозгу и компенсаторным транспортом глюкозы в мозг. Предположительно, SNRI лечение может уменьшить чрезмерную реактивность гипоталамуса и редуцировать последующие вазомоторные симптомы. Одно из примечаний относится к наблюдению, что SSRI как представляется, лучше работают у женщин в присутствии эстрогенов, нежели при их отсутствии. Таким образом, SSRI может иметь более надежную эффективность в предклимактерическом периоде у женщин (которые имеют нормальный циклический уровень эстрогена) и у женщин в постменопаузе, которые проходят ERT. Напротив, SNRI, похоже, эффективны как у женщин во время пре-, так и постменопаузы. Независимо от того, проходят они при постменопаузе ERT, или нет. Таким образом, при лечении депрессии у женщин в постменопаузном периоде принимается во внимание, имеют ли они вазомоторные симптомы, а также то, принимают ли они ERT, перед решением стоит ли им выписывать SSRI или SNRI.

Дулоксетин

Этот SNRI, фармакологически характеризующийся слегка более сильным SERT-ингибированием, чем NET (Рисунок 7-31), трансформировал наши представления о депрессии и боли. Согласно классическим понятиям депрессия вызывает боль, которая является психической (для примера “я чувствую вашу боль”), а не соматической (как “ой больно!”), и что психическая боль была вторичной по отношению к эмоциональным страданиям в депрессии. Следовательно, считалось, что облегчая течение депрессии, мы неспецифическим образом избавляем человека от психической боли. Соматическая боль была классически концептуализирована, как отличающаяся от психической боли, и была связана с телесными, а не душевными проблемами. Таким образом, соматическая боль не была вызвана депрессией, хотя депрессия могла якобы ее усугубить, и классическая соматическая боль не лечилась с помощью АД.

Исследования дулоксетина изменили эти понятия. Не только SNRI снимает депрессию в отсутствие боли, но он также снимает боль в отсутствие депрессии. Все виды боли редуцируются дулоксетином, от диабетической периферической невропатической боли, фибромиалгии, и до хронической скелетно-мышечной боли, которая связанная с остеоартритом и проблемами с поясницей. Эти выводы эффективности дулоксетина для избавления от синдромов множественной боли также подтвердили, что болезненные физические (соматические) симптомы являются легитимным набором симптомов, которые сопровождают депрессию и представляют не только форму эмоциональной боли. Использование SNRI, таких как дулоксетин, при болевых синдромах, обсуждается в Главе 10. Таким образом, для дулоксетина была установлена эффективность не только при депрессии и хронической боли, но и для пациентов с симптомами хронической физической боли при депрессии. Симптомы физической боли часто игнорируются или упускаются пациентами и клиницистами одинаково в условиях большой депрессии, и до недавнего времени связь этих симптомов с БДР не была хорошо оценена, отчасти потому, что болезненные физические симптомы не включены в список симптомов формальных диагностических критериев депрессии. Тем не менее, в настоящее время широкое признание получил тот факт, что болезненные физические симптомы, часто связаны с большим депрессивным эпизодом, а также представляют основные остаточные симптомы после лечения антидепрессантами (Рисунок 7-5). Похоже, что двойственная SNRI-активность дулоксетина и других SNRI превосходит селективные серотонинергические действия SSRI при лечении таких состояний, как невропатическая боль, диабет и симптомы хронической физической боли с депрессией. Роль NET-ингибирования кажется критической не только для лечения болезненных состояний без депрессии, но и физических симптомов, связанных с депрессией. Дулоксетин также показал эффективность в лечении когнитивных симптомов, которые проявляются в гериатрической депрессии, возможно, благодаря про-норадренергическому и продофаминергическому воздействию в префронтальной коре (Рисунок 7-34).

Дулоксетин можно назначать один раз в день, но это представляется хорошей идеей только после того, как у пациента был шанс привыкнуть к нему после начала приема дважды в день, особенно при титровании до более высоких доз. Дулоксетин может иметь более низкую частоту гипертонии и более мягкий синдром отмены, чем венлафаксин.

Милнаципран