Основы психофармакологии

нельзя сочетать агенты, которые обладают мощным ингибированием обратного захвата серотонина с агентами, назначаемым в дозах, которые вызывают существенную МАО-блокаду. Это включает в себя любой SSRI и SNRI, а также трициклический антидепрессант кломипрамин. Опиоидов, блокирующих обратный захват серотонина, особенно меперидина, но также трамадола и декстрометорфана, нужно избегать, когда вводится ингибитор МАО (Таблица 7-8). Несколько аддиктивных веществ, также блокируют обратный захват серотонина: таким образом, пациенту необходимо провести добросовестный допрос относительно употребления/злоупотребления наркотиками при рассмотрении назначения МАО ингибитора (Таблица 7-8). Несмотря на то, что обычно имеется в виду, что серотониновый 1А парциальный агонизм или

просеротонинергические действия лития также могут способствовать серотониновому синдрому в сочетании с MAOI, фактически эти механизмы не представляют противопоказания, и такие комбинации можно с осторожностью применять.

MAOI взаимодействия с TCA

MAOI формально противопоказаны на основе инструкций для назначения препаратов пациентам, принимающим антидепрессанты, которые являются ингибиторами обратного захвата норадреналина, такие как большинство трициклических антидепрессантов. Это связано с тем, что внезапное добавление блокады повторного захвата NE в комбинации с MAOI может вызвать гипертоническую реакцию. Однако, за исключением кломипрамина, мощного ингибитора обратного захвата серотонина, другие трициклические антидепрессанты можно с осторожностью назначать совместно с MAOI, для пациентов имеющим терапевтическую резистентность. Во время этого лечения эксперты проводят тщательный мониторинг состояния пациента. (Таблица 7-9). Если выбран данный вариант, следует начать прием ингибитора МАО одновременно с TCA (оба на низких дозах) после соответствующего вымывания лекарственного средства; следует поочередно увеличивать дозы этих агентов, каждые несколько дней до недели, как переносимые. Не следует начинать прием MAOI заранее.

Циклобензаприн, карбамазепин и окскарбазепин структурно связаны с трициклическими антидепрессантами, и поэтому некоторые люди считают, что они не могут выписыватся совместно с MAOI; однако, эти агенты не блокируют захват 5-НТ или NE и, следовательно, их можно использовать, пусть и с осторожностью (Таблица 7-9).

Взаимодействие MAOI с опиоидами

Вопреки распространенному мнению, нет опасных фармакологических взаимодействий между MAOI и опиоидными механизмами; вместо этого, причина, по которой некоторых опиоидов следует избегать, так это то, что некоторые агенты (особенно гидроморфон; возможно метадон и трамадол), имеют сопутствующее ингибирование обратного захвата серотонина, в то время как другие (тапентадол) обладают ингибированием обратного захвата норэпинефрина (Таблица 7-10). Анальгетики, включая опиоиды, которые безопасны для применения с помощью MAOI, включают те, у которых отсутствуют свойства SSRI, такие как аспирин, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID), кодеин, гидрокодон, и некоторые другие (Таблица 7-10). Переключение “на” и “от” MAOI, а также использование “мостиков” во время переключения между препаратами. Из-за риска серотониновой токсичности, необходимо полное вымывание SSRI перед началом приема 1МАО (Рисунок 7-60). Нужно подождать не менее 5-ти периодов полуведения после отмены серотонинергического препарата, перед началом приема ингибитора МАО. Для большинства лекарств это ожидание занимает 5-7 дней. Заметным исключением является флуоксетин, после прекращения которого нужно ждать около 5 недель, из-за его длительного периода полувыведения, как самого флуоксетина, так и его активного метаболита - норфлуоксетина.

При переключении в другом направлении, а именно от MAOI до ингибитора обратного захвата серотонина, нужно подождать не менее 14 дней после прекращения приема ингибитора МАО перед началом SSRI, чтобы обеспечить регенерацию достаточного количества MAO (Рисунок 7-61).

Поскольку, нужно придерживаться вынужденного разрыва в лечении АД, при переходе на ингибитор МАО или из него, клиницисты могут быть обеспокоены проявлением симптомов болезни в течение этого периода времени. Здесь очень много вариантов лечения, в зависимости от индивидуального состояния пациента. К ним относятся бензодиазепины, Z-лекарственные седативные снотворные средства (например, золпидем, эзопиклон, залеплон), тразодон, ламотриджин, вальпроаты, некоторые другие противосудорожные средства, стимуляторы и атипичные антипсихотики (Таблица 7-11). В частности, хотя тразодон обладает ингибированием обратного захвата серотонина на АД-дозировках (то есть 150 мг или выше), это свойство не имеет клинической значимости при использовании низких доз для бессонницы в связке с ингибитором МАО. Атипичный антипсихотик зипразидон также имеет свойства SSRI и такого сочетания лучше избегать.

Подводим итог для MAOI