Основы психофармакологии

Сертиндол - это атипичный антипсихотик со свойствами антагониста серотонина 5HT2A-дофамина D₂ (Рисунок 5-67), первоначально одобренный для использования в некоторых европейских странах. Затем он был снят с дальнейшего тестирования по причине безопасности сердечной деятельности и потенциала удлинения QT, но после вновь задействован в качестве агента второй линии. Он может быть полезен для некоторых пациентов, какие не дали должный терапевтический ответ на другие антипсихотики, и которые могут проводить тщательный мониторинг своего сердечного статуса и взаимодействия с другими препаратами.

Пероспирон

Пероспирон является атипичным антипсихотиком - антагонистом 5HT_2A и D₂, доступным в Японии (Рисунок 5-68). Действия 5HTlA-парциальноro агониста могут способствовать его эффективности. Его способность вызывать набор веса, дислипидемию, резистентность к инсулину и диабет недостаточно изучены. Обычно его принимают три раза в день, с большим опытом работы в лечении шизофрении, нежели мании.

Антипсихотические препараты в клинической практике

Назначение антипсихотиков в клинической практике может очень отличатся от изучения их в клинических испытаниях. Работать с реальными пациентами зачастую сложнее, они могут иметь диагнозы, которые не соответствуют диагностическим критериям формально изученных симптомов и, как правило, у них гораздо больше сопутствующих заболеваний, по сравнению с пациентами, проходящими клинические испытания. Таким образом, для практикующего психофармаколога важно принять во внимание факт, что разные атипичные антипсихотики могут оказывать клинически отличающиеся эффекты на разных пациентов в клинической практике, и что они не всегда хорошо изучены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Это также означает, что серединные показатели клинической активности не являются лучшим индикатором диапазона клинических ответов для отдельных пациентов. Более того, оптимальные дозы, предлагаемые в клинических испытаниях, часто не соответствуют оптимальным дозам, используемым в клинической практике (слишком высокая для одних лекарств, слишком низкая для других). Наконец, несмотря на то, что практически все исследования это проводимые лицом к лицу сравнения между монотерапией и/или плацебо, многие пациенты получают два антипсихотика или антипсихотики плюс другие психотропные препараты в условиях клинической практики. Иногда это рационально и оправданно, но это не всегда так. Здесь мы кратко обсудим некоторые возникающие проблемы при попытке применения, до сих пор обсуждавшихся в этой главе, знаний о фармакологических механизмах действий, к использованию атипичных антипсихотиков в клинической практике.

Искусство переключения антипсихотических препаратов

На первый взгляд может показаться, что заменить один нейролептик на другой весьма просто, но это оказалось проблематичным для многих пациентов. Переключение антипсихотиков на самом деле требует умения перестраивать пациентов от одного агента к другому. В противном случае у больных может развиваться ажитация, гиперактивация, бессонница, психотический откат, и синдром отмены, особенно антихолинергический ребаунд, если это делается слишком быстро или не тактично, особенно если вы пытаетесь резко отменить один препарат и назначить сразу рабочую дозировку другого (Рисунок 5-69). Конечно, это временами необходимо в неотложных ситуациях, когда нет времени для более тщательного перехода от одного препарата к другому. Рабочие дозы могут быть назначены пациентам, которые не принимали никаких антипсихотических препаратов во время назначения лекарства, но в сценарии переключения, как правило, должна присутствовать некоторая форма перехода с целью стабилизации или улучшения клинической ситуации. Лучшие результаты обычно получают путем кросс-титрования на протяжении от пары дней до нескольких недель (Рисунок 5-70). Таким образом, создаются условия для сопутствующего введения двух антипсихотических препаратов в течение подъема дозы одного препарата, и эта приемлемая и фактически желаемая полифармация используется до окончания перехода (Рисунок 5-70).

Иногда переход между двумя аналогичными агентами может занять много времени; тем не менее, важно его вовремя завершить и не попасть в кросс-титрование, как показано на Рисунке 5-71. Иногда, при повышении дозы второго препарата и понижении первого, пациенту начинает становиться лучше, и врач просто останавливается, до завершения перехода на полную дозу второго агента и полностью отменяя первый. Долгосрочная полифармация, как правило, не рекомендуется, поскольку целью является полный переход на второй агент, а длительное использование двух препаратов недостаточно изучено и может также быть весьма дорогим. Если второй агент дает неудовлетворительные результаты, возможно предпочтительнее попробовать третий (Рисунок 5-70), нежели использовать два агента вместе в течение неопределенного срока, что может представлять неприемлемую полифармацию (Рисунок 5-71).