Основы психофармакологии

Переключение между двумя нейролептиками, которые имеют аналогичную фармакологию, как правило, самое простое, самое быстрое и имеет меньше всего осложнений. Переход с “пинов” на “пины” или с “донов” на “доны”, можно осуществить всего за неделю (Рисунок 5-72). Однако могут возникнуть проблемы, если слишком быстро переключаться от “пина” к “дону” (Рисунок 5-73). Как обсуждалось подробно в этой главе, связывающие характеристики “пинов” и “донов” разные, наиболее весомая разница в том, что “пины” обладают большей антихолинергической и

антигистаминергической активностью (Рисунок 5-39), и среди них больше а₁-антагонистов (Рисунок 5-40), и, следовательно, они обладают выраженным седативным эффектом.

Поэтому, при переходе от “пинов” к “донам”, как правило, хорошей идеей является медленная остановка “пина” - не менее 2 недель - чтобы пациент мог адаптироваться к снятию блокады холинергических, гистаминергических а₁-рецепторов. Это делает переход лучше переносимым без антихолинергического ребаунда, ажитации и бессонницы (Рисунок 5-73). При отмене конкретного “пина” - клозапина, его всегда следует останавливать очень медленно, на протяжении 4 недель и более, если это возможно, чтобы свести к минимуму шансы психотического и холинергического ребаунда (Рисунок 5-74).

При переключении в обратном направлении, а именно, от “дона” к “пину”, как правило, лучше всего титровать “пин” от 2 недель или более, несмотря на то что “дон” можно останавливать быстро, примерно за неделю. Это позволяет пациенту приспособиться к седативному эффекту большинства “пинов” (Рисунок 5-75).

Переключение на арипипразол и от него представляет особый случай, отчасти потому, что он имеет отличительные фармакологические свойства, и также потому, что его эффективность связывания с D2-рецепторами выше, чем у многих других лекарственных средств. Его важная особенность - немедленная замена первого нейролептика на D₂-рецепторах. Эти принципы, вероятно, будут применимы к новым “пип и рип” (а именно, брекспипразолу и карипразину), поскольку оба они имеют аналогичные связывающие характеристики и потенции D₂, а также являются парциальными агонистами D₂, но в данное время имеется ограниченный опыт переключения на/от брексипразол(а) или карипразин(а).

Переход на арипипразол

В частности, при переходе на арипипразол от “пина”, для многих пациентов может быть хорошей идеей начать со средней, а не низкой дозы арипипразола, быстро наращивая ее в течение 3-7 дней, одновременно понижая дозу “пина” в течении 2 недель (Рисунок 5 -76). Рекомендация для быстрого подъема арипипразола возникает по той причине, что он по существу немедленно заменяет первое лекарственное средство на D₂-pe^mopax, и поэтому желательно быстро поднять арипипразола до его терапевтической дозы. Более медленное титрование “пина” позволяет адаптировать холинергические и гистаминергические рецепторы для минимизации синдрома отмены, постепенное уменьшение дозы также обеспечивает более мягкую нейтрализацию седативного действия, до установления рабочей дозировки арипипразола (Рисунок 5-76). Если переходить на арипипразол с “дона” (Рисунок 5-77), также может быть полезным начать со средней, а не низкой, дозы арипипразола и быстро нарастить ее за 3 -7 дней. “Дон” можно постепенно отменить за 1 неделю, так как “доны” с меньшей вероятностью будут связаны с антихолинергическим и антигистаминным синдромами отмены.

Переход от арипипразола

В обратном направлении, при отмене арипипразола и переходе на “пин”, следует сразу же прекратить арипипразол, который обладает не только высоким сродством с D₂-рецепторами, но и длительным периодом полувыведения; при этом начать среднюю, а не слишком низкую дозу “пина” и поднимать ее в течение 2 недель (Рисунок 5-78). При переключении от арипипразола к “дону”, также стоит рассмотреть немедленную остановку арипипразола и начинать со средней, и не низкой, дозировки “дона”, увеличивая ее на протяжении недели (Рисунок 5-79).

Это очень простые общие принципы, которые, безусловно, применяются не во всех ситуациях и не для всех обсуждаемых здесь антипсихотиков, но они могут быть полезными в качестве руководства, не только за свойствами рецепторного сродства, но также на основе эмпирического клинического опыта. Во многих отдельных случаях, может потребоваться еще более медленное переключение, чем показано здесь - но, более быстрое зачастую необходимо лишь при неотложных клинических обстоятельствах.

Лечение резистентности и насилия