Основы психофармакологии

Еще один потенциальный подход к фармакодинамике неудач антипсихотического лечения - это сделать предположение, что некоторым пациентам требуется более 60% D₂-захвата для адекватного ответа на лечение (Рисунки от 5-84 до 5-87). Такие пациенты могут иметь психотические и/или импульсивные симптомы с агрессией и насилием, которые могут потребовать срочного вмешательства с целью предотвращения нанесения вреда другим (Рисунок 5-80). Эмпирически такие пациенты, могут реагировать на очень высокие дозировки, связанные с высоким уровнем лекарственного средства в плазме, и можно предположить, что препараты, вводимые в таких дозах, занимают более 60% D₂-рецепторов (Рисунок 5-84). Однако это никогда не было доказано в рандомизированных контролируемых испытаниях или количественных измерениях с помощью PET-сканирования. Обычно эти пациенты слишком взбудоражены чтобы либо дать информативное согласие, либо содействовать научным исследованиям или получать слепое лечение - это может не сработать, поэтому у нас есть только случайные анекдоты для поддержки этого подхода. В той мере, в которой реальные доказательства могут быть использованы для установления рекомендаций для лечения в отсутствие контролируемых испытаний, на самом деле, некоторые пациенты - те, у кого наличествует психотическое или импульсивное насилие - действительно реагируют на высокие дозы монотерапии (Рисунок 5-85), и что компромисс между побочными эффектами и терапевтическими действиями может быть неожиданным в пользу продолжения лечения на высоких дозировках (Рисунки 5-84 и 5-85). Другой способ оккупации более 60% D2-рецепторов заключается в использовании стандартных доз двух антипсихотических препаратов в одно время, иногда именуемый антипсихотической полифармацией (Рисунки 5-86 и 5-87), в отличие от высоких доз одного антипсихотика (Рисунки 5-84 и 5-85). Поскольку кривая увеличения D2-захвата очень плоская в верхнем диапазоне монотерапии (Рисунок 5-84), фактически подход к назначению стандартных доз двух антипсихотиков представляется более эффективным, так как кривая заполнения рецептора второго антипсихотика может быть крутой (Рисунок 5-86). Некоторые клиницисты предпочитают подъем дозы клозапина для лечения резистентных случаев, и данная форма антипсихотической полифармации изучена больше всего. Другие пытаются аугментировать атипичный антипсихотик с помощью традиционного нейролептика или назначая два атипичных антипсихотика одновременно. Все они имеют эмпирические, основанные на фактах доказательства по редукции симптомов психоза, агрессии и насилия у некоторых пациентов с шизофренией. Но, у других пациентов могут проявляться недопустимые побочные эффекты, чаще всего чрезмерная седация, EPS, набор веса, но иногда паралитический илеус (особенно на очень высоких дозах “пинов”, таких как клозапин, кветиапин, и оланзапин), и когнитивная дисфункция. В общем, монотерапию на высоких дозировках или полинейролепсию следует использовать экономно и в отдельных ситуацих лечения насилия и агрессии, и только “когда все остальное не помогает” - исключительно в таких случаях, когда продемонстрирована явная выгода. Другая группа пациентов с неудачей фармакодинамических аспектов антипсихотического лечения - проблема, которая, как правило, не должна регулироватся монотерапией с использованием высоких дозировок или антипсихотической полифармацией состоит из контингента, у которого агрессия, связанна с социопатией и антисоциальным расстройством личности. Никакой уровень захвата D2-рецепторов не может помочь таким пациентам, вместо этого они нуждаются в поведенческих процедурах, уединении или даже лишении свободы (Рисунок 5-80).

Психотерапия и шизофрения

Хотя это психофармакологический учебник, все более очевидно, что психотерапия может комбинироваться с антипсихотическими средствами для повышения эффективности этих агентов. Интеграция психофармакологии и психотерапии при лечении психотических расстройств имеется во многих рекомендациях по лечению шизофрении, также она представляет собой область повышенного интереса и расширенных исследований. Это включает в себя добавление когнитивной поведенческой психотерапии к антипсихотикам в целях укрепления способности пациента к нормальному мышлению, используя умственные упражнения и самонаблюдение. Если пациенты могут уделять внимание, учиться и помнить, что они способны лучше справляться с остаточными положительными симптомами то, скорее всего, они способны вести независимую жизнь. Пациенты, стабилизированные на антипсихотиках часто способны к обучению на этой стадии их болезни, с целью критического анализа галлюцинаций и пониманию базовых убеждений являющихся причиной своих галлюцинаций и маний.