Основы психофармакологии

Один из основных неразрешенных вопросов касаемо естественной истории депрессивных болезней заключается в том, являются ли они прогрессирующими (Рисунок 6-23 и 6-24). Некоторые исследователи считают, что в практике психического здоровья, особенно на протяжении последних десятилетий, растет число пациентов, у которых имеются заболевания биполярного спектра, а не униполярные болезни. Является ли это всего лишь следствием изменения диагностических критериев или же униполярная депрессия может прогрессировать до биполярной (Рисунок 6-23)? Следствием этого является вопрос, насколько хронические, широко распространенные и недоучтенные случаи униполярной депрессии, позволяют сохраняться остаточным симптомам и провоцируют неоднократные рецидивы. Первоначально это проявляется повторяющимися эпизодами большой депрессии, слабым восстановлением между эпизодами, а впоследствии переходом к состоянию биполярного спектра и, наконец, терапевтической резистентности (Рисунок 6-23). Многие резистентные расстройства настроения в психиатрической практике имеют элементы биполярного спектра, которые могут быть идентифицированы, и большинство этих пациентов требуют лечения не только антидепрессантами, но и стабилизаторами настроения или атипичными антипсихотиками, вместо антидепрессантов. Для пациентов, которым уже поставлен диагноз биполярное расстройство, имеется аналогичная проблема, заключающаяся в том, что болезнь может развиваться, особенно без надлежащего лечения. Таким образом, дискретные маниакальные и депрессивные эпизоды могут прогрессировать до смешанных и дисфорических и, наконец, к быстрой цикличности, нестабильности, а также устойчивости к лечению (Рисунок 6-24). Надеемся, что распознавание и лечение как униполярной, так и биполярной депрессии, приводит к смягчению всех симптомов на длительный период времени. Это не доказано, но является основной гипотезой в этой сфере в настоящее время. Практикующие специалисты должны определить “грехи бездействия”, и быть консервативными при установлении диагноза расстройств биполярного спектра, а также предупредить ошибки в учете аффективных расстройств или “грехи комиссии”, гипердиагностирование и преувеличение симптомов, надеясь, что это предотвратит прогрессирование заболевания.

Нейротрансмиттеры и циклы аффективных расстройств

Три основных нейротрансмиттера уже давно причастны к патофизиологии, и лечении расстройств настроения. Это норадреналин, дофамин, и серотонин, они охватывают то, что иногда называют моноаминовой нейротрансмиттерной системой. Эти три медиатора часто работают сообща. Многие симптомы аффективных расстройств, предполагают дисфункцию различных комбинаций этих систем. По существу все известные методы лечения расстройств настроения действуют на одну или несколько из этих трех систем. Мы подробно обсудили дофаминовую систему в Главе 4 и проиллюстрировали ее на Рисунках от 4-5 до 4-11. Серотониновая система была рассмотрена в Главе 5 и проиллюстрирована на Рисунках 5-13, 5-14, 5-25 и 5-27. Здесь мы представляем читателю норэпинефриновую систему, а также показываем некоторые взаимодействия между этими тремя моноаминергическими нейромедиаторными системами.

Норадренергические нейроны

Норадренергический нейрон использует в качестве нейротрансмиттера норэпинефрин (норадреналин). Норадреналин (NE) синтезируется или продуцируется из предшественника - аминокислоты тирозина, который переносится в нервную систему из

крови посредством активного транспортного насоса (Рисунок 6-25). Как только тирозин попадает внутрь нейрона, на него последовательно воздействуют три фермента. Во -первых, тирозингидроксилаза (TOH), ограничивающая скорость реакции и самый важный фермент в регуляции NE. Тирозингидроксилаза превращает аминокислоту тирозин в DOPA. Затем второй фермент - DOPA-декарбоксилаза (DDC) преобразует DOPA в дофамин (DA). Сам DA является нейротрансмиттером дофаминовых нейронов, как описано в Главе 4 и показано на Рисунке 4-5. Однако для NE нейронов, DA является лишь предшественником NE. Фактически третий и последний NE синтетический фермент, дофамин ß-гидроксилаза (DBH), преобразует DA в NE. Затем NE пакуется в синаптические везикулы и хранится там, до выброса нервным импульсом.

Действие NE прекращается двумя основными деструктивными или катаболическими ферментами, которые превращают NE в неактивные метаболиты. Первым является моноаминоксидаза (МАО) A или B, которая расположена в митохондриях пресинаптического нейрона и в других местах (Рисунок 6-26). Вторым - катехол-О-метилтрансфераза (COMT), которая, как полагают, по большей части расположена вне пресинаптической нервной терминали (Рисунок 6-26).