Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

Околоушная железа , самая большая из слюнных желез, расположена большей частью в занижнечелюстной ямке, которая и является ее ложем.

Занижнечелюстная ямка имеет следующие границы:

• спереди: ветвь нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца;

• сзади: сосцевидный отросток и начало грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• сверху: наружный слуховой проход;

• снизу: двубрюшная мышца.

В этой ямке, кроме околоушной железы, располагаются сосуды и нервы и окружающая их клетчатка (наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы).

По направлению кпереди околоушная железа выходит за пределы занижнечелюстной ямки. Передний ее край располагается поверх заднего края жевательной мышцы и иногда образует добавочную железу – gl. parotidea accessoria (ее поверхностная часть, расположенная на наружной стороне жевательной мышцы, имеет вид треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге).

Помимо фасциального футляра, околоушная железа покрыта тонкой капсулой. Соединительнотканные элементы фасциального футляра и капсулы, внедряясь в толщу железы, подразделяют ее на дольки. Фасциальные отроги ограничивают распространение гнойного процесса в толще железы.

В ложе околоушной железы позади ветви нижней челюсти лежит v. retromandibularis, расположенная кнаружи от m. stylohyoideus.

Глубже венозного ствола, в занижнечелюстной ямке, позади ветви нижней челюсти между m. stylohуoideus и m. styloglossus находится наружная сонная артерия. На уровне шейки мыщелкового отростка нижней челюсти эта артерия делится на верхнечелюстную артерию, поверхностную височную и заднюю ушную артерии. От начального отдела поверхностной височной артерии отходит a. transversa faciei.

К задневнутреннему отделу околоушной железы примыкает ушно-височный нерв, имеющий в пределах области следующие отделы:

• ушно-височный нерв отходит от n. mandibularis n. trigemini у овального отверстия и затем, расщепляясь, охватывает среднюю менингеальную артерию;

• над верхнечелюстной артерией у шейки мыщелкового отростка нерв входит в толщу околоушной железы;

• далее ушно-височный нерв направляется кверху в височную область.

Невралгия ушно-височного нерва проявляется жгучими, ноющими, пульсирующими болями в височной области, наружном слуховом проходе, височно-нижнечелюстном суставе. Нерв может быть травмирован при переломе шейки мыщелкового отростка, а также при проведении мандибулярной анестезии по Берше-Дубову, когда игла проходит через вырезку нижней челюсти впереди ее мыщелкового отростка.

Добавочная околоушная железа (gl. parotis accessoria) нередко также продолжается по ходу выводного протока. При плотно сомкнутых зубах на наружной поверхности жевательной мышцы иногда пальпируется околоушный проток, идущий поперечно на расстоянии 1,5–2 см ниже скуловой дуги в сопровождении a. и v. transvеrsa faciei и r. buccalis n. facialis.

В околоушно-жевательной области околоушный проток имеет следующие участки:

• после выхода из ткани железы проток располагается на наружной поверхности жевательной мышцы и перегибается через ее передний край;

• на уровне переднего края жевательной мышцы ductus parotideus последовательно перфорирует жировое тело щеки и щечную мышцу;

• пройдя 5–6 мм под слизистой оболочкой, выводной проток открывается в преддверие полости рта обычно на участке между 1 и 2 большими коренными зубами (устье протока иногда открывается кзади от 2 большого коренного зуба или кпереди от 2 малого коренного зуба);

• проекционная линия выводного протока на кожу проводится между козелком уха и углом рта.

Недопустимость ятрогенного повреждения выводного протока при оперативном вмешательсте предопределяет не только необходимость предварительной маркировки проекционной линии, но и выполнения рентгенографии протока.

Жевательная мышца начинается от нижнего края скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности тела нижней челюсти кпереди от угла. Жевательная фасция образует футляр для m. masseter, утолщающийся и четко контурируемый при флегмоне. Между поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы (ближе к заднему краю ветви нижней челюсти и в середине ее) расположена рыхлая жировая клетчатка. Эта клетчатка сообщается:

• кзади с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства;

• вверху с клетчаткой подвисочной ямки и височной области (по ходу вен);

• спереди с клетчаткой щечной области, прилегающей к жевательной мышце и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы;

• спереди с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника.

Поскольку жевательная мышца находится в плотном соединительнотканном футляре (жевательной фасции), флегмона влагалища m. masseter сопровождается следующими клиническими симптомами:

• припухлостью, повторяющей форму влагалища жевательной мышцы;

• ригидностью мышцы, проявляющейся затруднением открывания рта и смещением нижней челюсти в сторону воспалительного процесса;

• резкой болью, нарастающей по мере развития гнойного процесса.

По локализации в околоушно-жевательной области выделяют следующие флегмоны:

• в подкожной жировой клетчатке;

• под околоушно-жевательной фасцией (подфасциальные);

• влагалища жевательной мышцы (жевательную);

• подмассетериальную (поджевательную);

• в занижнечелюстной ямке.

Вскрытие поверхностной флегмоны

Разрезы при поверхностной флегмоне околоушно-жевательной области имеют следующие особенности:

1. Их проводят в радиальном направлении от козелка уха над зоной наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

2. После рассечения собственной фасции по желобоватому зонду, дальнейшее продвижение в глубину производят тупым способом.

При тотальном поражении околоушно-жевательной области лучший отток гноя обеспечивает применение комбинированного доступа – поднижнечелюстного и подскулового. Разрезы при этом соединяют тоннелем в клетчатке над и под околоушно-жевательной фасцией.

Вскрытие флегмоны влагалища жевательной мышцы и подфасциальной флегмоны околоушно-жевательной области

Хирургическое вмешательство проводят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области.

Этапы операции:

1. Проводят разрез несколько ниже угла нижней челюсти.

2. Рассекая послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы.

3. Тупым способом проникают кверху по наружной поверхности ветви нижней челюсти (при необходимости – между пучками жевательной мышцы или между фасцией околоушной железы и мышцей).

Разрезы при гнойном паротите

При локализации гнойника в глубокой части околоушной железы (занижнечелюстная ямка) следует использовать разрез по В. Ф. Войно-Ясенецкому (рис. 98).

Рис. 98. Разрез для вскрытия гнойников околоушной железы по Войно-Ясенецкому (по: Рыбаков А. И., 1976).